胆系疾病

1 胆系疾病 【大纲】 1.解剖生理

2.胆道系统疾病的诊断方法 （1）B超（2）CT（3）ERCP （4）OCG（5）PTC和PTCD（6）胆道镜（7）MRCP

3.胆囊结石 （1）病因（2）临床表现 （3）诊断（4）治疗

4.胆囊炎 （1）胆囊炎与胆石症的关系 （2）临床表现（3）诊断（4）治疗 5.胆管结石 （1）临床表现（2）治疗

6.胆道寄生虫 （1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断 （3）治疗原则

7.急性梗阻性化脓性胆管炎 （1）病因与病理生理（2）临床表现 （3）治疗原则

8.胆道肿瘤 （1）胆囊良性肿瘤的临床表现与治疗 （2）胆囊癌的病理类型、临床表现与治疗 （3）胆管癌的病理类型、临床表现与治疗

一、解剖生理 （一）胆囊与肝外胆管 （1）胆囊：大小约8cm×3cm，容量约50ml。分为底、体、颈三部分。囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹， 2

即Hartmann袋。 （2）肝外胆管 由左右肝管、肝总管、胆总管组成。 胆总管分4段： ①十二指肠上段； ②十二指肠后段； ③胰腺段； ④十二指肠壁内段。 3

（3）胆囊管 大多数胆囊管与肝总管汇合成胆总管。

【Heister瓣】——胆囊管内螺旋状黏膜皱襞。作用： 作为内支架防止胆囊管扭曲； 调节胆汁进出胆囊时的流向； 阻止胆囊内细小结石流入胆总管。 4

【Calot三角】——即胆囊三角，由胆囊管、肝总管与肝下缘构成，其内穿行胆囊动脉和变异胆管。 （二）血液供应和神经支配 胆囊动脉——肝右动脉。 胆囊管、肝总管和胆总管上段——胆囊动脉； 胆总管中段——肝固有动脉； 胆总管下段——胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉。

胆囊静脉——门静脉系统；也可汇入肝静脉。 来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊——胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因。 （二）胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖 【Vater壶腹】 大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二 5

指肠乳头。 【0ddi括约肌】 围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌。 作用： 控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流。

二、胆道系统疾病诊断方法 （一）B超——首选。 1.胆石症 胆囊结石——准确率＞95%； 肝外胆管结石——诊断率只有60%～80%（原因是胃肠道气体对胆总管下段的干扰）； 肝内胆管结石——准确率＞60%。 2.鉴别黄疸原因 正常直径 诊断扩张的标准 肝内胆管 ＜2mm，难以显示 能看清 6

肝外胆管 ＜8mm ＞8mm 强回声光团伴声影——结石； 不均质回声——肿瘤。 3.其他 A.胆囊息肉：不随体位移动、不带声影的中低回声团。 B.胆囊炎：囊壁增厚（＞3mm）、毛糙，急性期——双边征。 C.胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症等：独具诊断价值。 D.引导行经皮经肝胆管造影、引流。 E.术中B超检查：可直接探查肝内外胆道病变。 【术中B超】 应用特殊探头放置于肝胆表面的术中B超检查可直接探查肝内外胆道病变。 因不受其他腹内脏器的干扰，诊断准确率大大提高。 （二）CT 对胆总管下段病变的显示优于B超（不受十二指肠气体干扰）。 胆道系统及肝胰等脏器占位性病变。 （三）ERCP——经内镜逆行性胰胆管造影。 显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。 7 8 A.鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。 B.了解十二指肠乳头有无病变。 C.可经十二指肠镜切开乳头及0ddi括约肌，直接插管碎取胆总管结石，放置引流管。 不足：可诱发急性胰腺炎和胆管炎。 （四）OCG（口服胆囊造影） 1.服用碘番酸14小时后，药物经肝排出进入胆囊浓缩后拍腹部X线片——显示胆囊结石、息肉或肿瘤等病变。 2.进食脂肪餐后——了解胆囊收缩功能。 用于：评价胆囊功能。 不足：影响因素多、正确诊断率低。 （五）PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流） 1.PTC：X线透视或B超引导下用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。 9

肝内胆管越扩张，PTC成功率越高。 优点：操作简便、胆道显示清楚。 不足：有创，可发生胆漏、出血或急性胆管炎。 2.PTCD：对梗阻性黄疸患者实施PTC，同时置管于肝内胆管引流减压。 既可减少PTC胆漏导致腹膜炎的危险，又可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。 可经导管放置支架管治疗胆道狭窄。 （六）胆道镜 1.术中胆道镜检查 适用于： ①胆管内结石残留； ②胆管内肿瘤； ③胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 2.术后胆道镜检查 A.可行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。 B.有胆管或胆肠吻合狭窄者：置入气囊进行扩张治疗。 C.胆道出血时：胆道镜下采用电凝和（或）局部用药止血。 D.可行Oddi括约肌切开术。 （七）MRCP（磁共振胆胰管造影） 成像无重叠，对比分辨率高。 无损伤、安全、准确。 主要适用于：B超诊断不清而又怀疑为肿瘤者。

三、胆囊结石 10

（一）病因 胆固醇：胆汁中胆固醇过饱和现象是基础。 前列腺素：刺激胆囊黏膜分泌黏蛋白——参与胆囊结石的凝聚。 （二）临床表现 最初常无明显症状，少数有轻微的消化道症状，进食油腻食物后加重。 结石情况 表现

结石嵌顿于胆囊颈部 急性胆囊炎：右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。查体：右上腹压痛，Murphy征（+），可触及肿大的胆囊。 长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染 胆囊积液。

经胆囊管排入胆总管的细小结石嵌顿于胆总管下端 急性梗阻性化脓性胆管炎。

大、单发 无症状性胆囊结石。 11

【补充】Mirizzi综合征 Mirizzi综合症 解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。 持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。 临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

（三）诊断——临床病史+体格检查+B超。 （四）治疗 手术指征：有症状，或无症状但合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者。 【补充】七版外科学——胆囊结石手术指征（TANG） 3-3-2-2 12

首选：腹腔镜胆囊切除术（创伤小、痛苦轻、恢复快）。 四、胆囊炎 （一）胆囊炎与胆石症的关系 因果关系——当结石阻塞胆囊管时，胆汁淤积、细菌繁殖、发生感染，导致胆囊炎。 （二） 临床表现 1.诱因：进食油腻食物。 2.表现：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状；严重者可有畏寒、发热。 3.查体：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+），常可触及肿大且有触痛的胆囊。 4.胆囊炎加重的几个表现 ①出现黄疸——结石排入胆管造成梗阻，或胆囊炎症波及胆管所致。 ②胆囊积脓、坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎； ③胆源性肝脓肿或膈下脓肿——表现：右上腹肌紧张范围扩大，程度加重，全身中毒症状明显，出现寒战、高热和白细胞计数明显升高。 （三）诊断 病史+临床表现（症状、体征）+B超+实验室检查（血常规）。 （四）治疗 1.非手术 包括全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食、解痉止痛、抗生素和严密的临床观察。 2.手术时机选择——重要——不是上来就手术！ 患者情况 手术时机 A.临床症状轻、非手术治疗后病情稳定并缓解 急性期后，择期手术。 B.病程较晚、发病3天以上、局部有肿块并已局限、非手术治疗下情况尚稳定者 非手术治疗后，择期手术。 C.起病急、病情重、局部体征明显、老年患者 早期手术。

3.急症手术指征： 1）年龄＞60岁。 2）寒战、高热，白细胞计数＞20×109／L。 13

3）黄疸加重。 4）胆囊肿大，张力高。 5）局部腹膜刺激征。 6）并发重症急性胰腺炎。 五、肝外胆管结石

（一）临床表现 如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

1.腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战高热： 是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝入血，引起的全身性感染中毒症状。 3.黄疸——嵌顿于胆总管下端时即可出现。 14

体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。 B超：胆总管扩张，可发现胆管内结石影像。 实验室：血与尿中胆红素均升高。 （二）治疗 胆总管切开取石+T管引流术

六、急性梗阻性化脓性胆管炎