最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例

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病 程 记 录

患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁 科别：XXX科一病区 床号：10-29 住院号：19000000

※首次病程记录书写要求及示例：

一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）

1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。

2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。

3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。

4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）

示例：

2019-10-10 13:20 首次病程记录

患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。

一、病例特点：

1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。

2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。

3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。

4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。

二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行

分析；并对下一步诊治措施进行分析）

初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）

诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）

鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）

示例：

二、拟诊讨论：

初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折

2.甲状腺功能亢进症

诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。

2.X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击 第 2 页 XXX医院

病 程 记 录

患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁 科别：XXX科一病区 床号：10-29 住院号：19000000

痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。

3.X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断。

4.“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。

鉴别诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查，诊断明确，无需鉴别。

三、诊疗计划：（书写要求：提出具体的检查及治疗措施安排）

示例：

三、诊疗计划：

1.一级护理。

2.普通饮食。

3.支具制动，注意末梢血运。做好术前准备，若无手术禁忌症，行切开复位内固定术。

4.化验血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、甲功检查、感染九项，检查心电图、胸片。

5.进行医患沟通,交代病情及预后；必要时请相关科室会诊。

审核医师：李一 医师：王一

※上级医师查房记录(书写要求)

主治医师查房记录：首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。记录内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录，主治医师每周至少查房3次，间隔时间视病情和诊疗情况确定，主治医师查房记录内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：首次查房记录应于72小时内完成，记录内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

示例：

2019-10-11 09:00 XXX主任医师（或主治医师）查房记录

今天上午XXX主任医师（或主治医师）查房，详细询问病史并查体。患者因摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时入院。既往“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。入院第二天，仍感X（侧）肘部肿痛、活动受限，精神、食欲欠佳，大小便正常。查体：生命体征正常，心肺未闻及异常，肝脾未及。X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动 第 3 页 XXX医院

病 程 记 录

患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁 科别：XXX科一病区 床号：10-29 住院号：19000000活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断。XXX主任医师根据病史、症状、体征及辅助检查，认为诊断明确：1.X（侧）肱骨远端骨折 2.甲状腺功能亢进症。 治疗上X（侧）肱骨远端骨折移位明显，保守治疗并发症较多、预后功能欠佳，做好术前准备，择期行X（侧）肱骨远端骨折切开复位内固定术，患者患有“甲亢”，术前做甲功检查，请内科会诊，已执行。继续观察病情变化。

查房医师/医师签名

※术前小结(书写要求)

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

示例：

2019-10-13 08:30 术前小结

简要病情：患者XXX，女，61岁，以“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”之主诉入院。摔伤后，患者当即感X（侧）肘部疼痛，活动加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。既往“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制可。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，神志清楚，精神尚可。专科检查：X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。X线片示：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断，移位明显。

术前诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折 2.甲状腺功能亢进症

手术指征：X（侧）肱骨远端骨折移位明显，保守治疗并发症较多、预后功能欠佳。

拟施手术名称和方式：X（侧）肱骨远端骨折切开复位内固定术

拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞十静脉复合全麻

术前准备：1.完善术前常规辅助检查+其它检查。2.请内科会诊。3.科室进行术前讨论。

4.手术风险评估：NNIS 1级。5.备血。

拟施手术日期：2019-10-14

注意事项：做好术前准备，注意术中、术后可能出现的意外及防范措施。

术中术后可能出现的意外及防范措施：1.术中严格无菌操作，避免伤口及深部感染；2.术中仔细分离，避免损伤血管神经；3.尽量使骨折解剖复位，内固定稳妥；4.必要时术中根据情况调整手术方案；4.术后预防感染、支持及伤口换药等治疗。

手术者术前查看患者相关情况：术者XXX术前查看患者，认为患者诊断明确，保守治疗并发症较多，无明显手术禁忌，患者及家属要求行切复内固定术以促进患肢康复，拟施手术治疗。术前向患者家属充分交待病情、治 第 4 页 XXX医院

病 程 记 录

患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁 科别：XXX科一病区 床号：10-29 住院号：19000000疗方案、手术风险，以及可供选择的内固定材料，患者及家属表示知情理解，并要求使用“XX”内固定材料行手术治疗，签署“手术知情同意书”和“内固定材料选择知情同意书”，积极做好术前准备。

医师签名

※术后首次病程记录(书写要求)

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。

示例：

2019-10-14 17:30 术后首次病程记录

手术时间：2019-10-14 手术开始时间：11:00 手术结束时间：13:30 共计：2小时30分

术中诊断：X（侧）肱骨远端骨折

麻醉方式：臂丛神经阻滞十静脉复合全麻

手术方式：X（侧）肱骨远端骨折切开复位内固定术

手术简要经过：简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等。手术及麻醉是否顺利，术中失血约XXXml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。术毕于14:00患者安返病房（走回或平车推回）。

查体：体温：36.5℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，神志清楚，精神尚可。（等及其他重要查体体征）。要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。

术后处理措施：术后重要治疗处理措施。

术后应当特别注意观察的事项：

医师签名：

※日常病程记录(书写要求)

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。