外伤病程记录-病例纸 (1)

外伤入院记录姓名: 工作单位: 无性别: 男住址：年龄：17 联系人:民族：汉族入院日期：2010-10-17 10:27婚姻: 未婚记录日期: 2010-10-17 18:00出生地: 病史陈述者: 患者本人职业: 学生可靠程度: 可靠主诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。

现病史:缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。

病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。

既往史:既往身体状况一般，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。

个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。

否认有冶游史。

生育史:未婚未育。

家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。

体格检查T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤检查详见专科情况。

头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵。

5敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。

既往史：
无特殊过敏史，无手术史。

查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。

右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。

辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。

诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。

处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。

复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。

注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。

医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。

外伤日常病程记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：张三。

一、入院第1天。

今天急诊送来了一位外伤患者张三，那场面，就跟电影里演的似的。

这哥们儿一脸痛苦，捂着自己的胳膊，血还从指缝里渗出来呢。

我赶紧过去查看，好家伙，胳膊上一道大口子，像是跟什么尖锐的东西来了一场“亲密接触”。

询问了一下情况，原来是在工地干活的时候，不小心被一块带刺的铁皮划伤了。

当时就疼得他龇牙咧嘴的。

咱也不敢耽搁啊，立刻进行了伤口的初步处理，用生理盐水冲洗伤口的时候，他那表情，就像我在给他上刑似的，嘴里还念叨着：“大夫，您可轻点，这比挨一刀还难受呢。

”我打趣他说：“兄弟，这才刚开始呢，现在不好好清理，以后有你受的。

”清洗完伤口，仔细检查了一下，伤口不算太深，但也挺长的，大概有七八厘米。

给他打了破伤风针，这针一打，他又开始紧张了，一个大老爷们儿，看着那小小的针头，脸都白了。

我安慰他说：“这针就是个预防措施，比你那伤口可小多了，别怕。

”然后进行了缝合，缝了大概十来针。

整个过程中，他一直在喊疼，我就跟他聊天分散他的注意力，问他家里的情况啊，工地的活计啊，总算是顺利缝完了。

二、入院第3天。

今天去看张三的时候，他的状态还不错。

一见到我就说：“大夫，我感觉好多了，就是这胳膊还是有点疼。

”我检查了一下他的伤口，没有红肿，也没有渗液，缝线的地方看起来也比较干燥，这是个好现象。

我跟他说：“你这恢复得还挺快的呢，不过疼是正常的，毕竟伤口还没长好呢。

”这哥们儿倒是挺听话的，一直按照我说的没有乱动胳膊。

他还跟我讲，这两天在医院里可把他憋坏了，平时在工地干活的时候，整天跑来跑去的，现在只能躺在床上，感觉浑身不自在。

我笑着跟他说：“你就当给自己放个假呗，等胳膊好了，有的是活让你干。

”他问我什么时候能出院，我告诉他还得再观察几天，毕竟伤口虽然目前看起来没什么问题，但还是要小心感染。

我又给他调整了一下抗炎药的剂量，稍微减少了一点，因为他的恢复情况比较好，不需要那么大的药量了。

精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。

今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。

科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。

主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。

查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。

外伤感染首次病程记录X年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。

因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。

”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。

值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。

入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

外伤病历模板
患者基本信息：
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，工人住址，XX市XX区XX街XX号。

就诊日期，20XX年X月X日就诊医院，XX医院。

主诉：
患者因工作时不慎摔倒，导致右手腕部剧烈疼痛，肿胀，不能正常活动，遂来我院就诊。

现病史：
患者摔倒后立即感到右手腕部剧烈疼痛，伴有肿胀，不能正常活动。

未出现头晕、恶心、呕吐等症状。

未曾就诊于其他医院。

既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：
患者平时工作繁重，未曾有过类似外伤史，无不良嗜好。

家族史：
患者父母健在，无遗传病史。

体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，右手腕部可见明显肿胀，皮肤紫红，压痛明显，活动受限。

辅助检查：
X光片显示右手腕部骨折，需进一步诊断。

诊断：
右手腕部骨折。

治疗方案：
1. 对右手腕进行局部冰敷，减轻肿胀。

2. 给予右手腕固定，保持休息。

3. 给予抗炎止痛药物治疗，减轻疼痛。

4. 定期复查，观察病情变化。

注意事项：
1. 避免用力活动，保持休息。

2. 饮食清淡，多摄入富含钙质的食物。

3. 定期复查，密切观察病情变化。

随访计划：
患者需定期到医院复查，密切观察病情变化，如有异常及时就诊。

总结：
患者因工作摔倒导致右手腕骨折，经过冰敷、固定和药物治疗，病情得到控制，需定期复查，密切观察病情变化。

XX．XX．XX 19：30 之吉白夕凡创作首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx 年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋凑趣未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。

初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。

诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部欢迎共阅叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。

右髋关节活动受限。

四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。

鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。

诊疗计划：1、完善相关检查。

2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

车祸外伤病程记录 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】X X．X X．X X19：30 首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

外伤日常病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[受伤原因及受伤部位]受伤X小时”于[入院日期]收入院。

二、入院情况。

刚见到这兄弟（或者姐妹）的时候，那场面，可有点“惨烈”。

[详细描述外伤情况，比如伤口大小、深度、出血情况，是否有骨折、脱臼等表现]。

患者当时疼得龇牙咧嘴，一直喊着“疼啊，疼死了”。

精神状态也不太好，看起来被这突然的意外吓得不轻。

三、诊疗过程。

# （一）第1天。

1. 处理措施。

咱得赶紧止血啊。

对伤口进行了简单的压迫止血，然后以最快的速度把患者送到了治疗室。

用生理盐水冲洗伤口的时候，患者就像个受惊的小动物一样，身体一缩一缩的，嘴里还嘟囔着“轻点，轻点”。

咱也只能一边安慰“兄弟/姐妹，忍着点，这是为了让你好得快”，一边仔细地清理伤口。

伤口清理干净后，发现[具体伤口损伤情况，如肌肉撕裂、皮肤破损程度等]，这种情况必须得缝合啊。

打麻药的时候，患者又紧张起来，我还开玩笑说“这麻药一打，就像小蚂蚁咬一口，一会儿就不疼了，你就当给伤口盖个小被子”。

缝合过程还算顺利，总共缝了[X]针，缝完之后伤口看起来就整齐多了。

因为患者受伤的部位比较特殊（具体说明特殊部位），担心有内部损伤，所以安排做了[相关检查，如X线、CT等]。

这期间患者一直忧心忡忡的，问我“大夫，我不会有啥大问题吧？”我就拍拍他（她）的肩膀说“放心吧，检查就是为了确保万无一失。

”2. 患者反应。

经过处理后，患者的疼痛稍微减轻了一些，但是还是感觉伤口火辣辣的。

咱给他（她）开了一些止痛药，并嘱咐要按时吃，还交代了伤口护理的注意事项，像保持伤口清洁干燥啊，避免剧烈运动之类的。

这兄弟（姐妹）还挺听话，一个劲儿地点头。

# （二）第2 3天。

1. 病情观察。

这两天啊，每天去查房的时候都特别关注患者的伤口情况。

好在伤口没有出现红肿、渗液这些感染的迹象，就像一个小战士在慢慢愈合自己的伤口一样。

入院记录（一）姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。

现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。

无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。

在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。

既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。

家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。

体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。

口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。

肛门直肠及外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。

四肢肌力正常。

腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。

外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。

辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。

2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。

无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。

【VIP专享】外伤感染首次病程记录X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。

因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。

”于X年X月X日16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。

入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。