脑梗塞首次病程记录模板

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。

25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。

他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。

主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。

患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。

4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。

经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。

在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。

他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。

最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。

他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。

目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。

既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。

他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。

个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。

他没有接触放射性物质或传染病的史料。

婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。

家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。

家庭成员中没有传染病史。

体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。

患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。

经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

记录时间：20XX年12月06日 12:50患者:XXX 男 XX岁1.主诉:头晕、手麻、肢冷1月。

2.现病史:患者近1月来无明显诱因感阵发性头晕，非旋转性，不伴恶心、呕吐；并有双手小指、无名指及中指麻木不适；四肢远端感觉寒冷，以双下肢为甚；无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无黑矇、耳鸣。

经保暖处理，效果不佳；今来我院以“脑梗塞”收治。

发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年；有"脑梗、高血压"病史约3月；否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.4℃_P：82次/分_R：18次/分_BP：152/106mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率82次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，四肢活动自如，肌力正常，末梢循环尚可，足背动脉搏动正常，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能不全Ⅲ级 3.高血压3级（极高危）诊断依据：1.患者XXX 男 XX岁；2.因“头晕、手麻、肢冷1月。

”入院；3.既往有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年；有"脑梗、高血压"病史约3月；4.查体：BP：152/106mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，心肺（-），双下肢不肿，四肢活动自如，肌力正常，末梢循环尚可，足背动脉搏动正常，病理反射未引出。

脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。

高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。

糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。

卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。

症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。

就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。

现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。

患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。

患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。

03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。

体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。

呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。

03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。

体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。

血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。

脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。

病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。

腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。

皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。

黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。

其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。

诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。

入院记录姓名：鲍SS 出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。

现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。

一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。

目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。

无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。

无放射性物质及传染病接触史。

婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。

家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。

家庭成员中无传染病史。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。

同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。

没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。

发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。

平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。

血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。

烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。

2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。

3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

4. 无重大外伤手术史，没输过血。

5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。

五、个人史。

1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。

2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。

3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。

脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。

一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。

既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。

工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。

体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。

腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。

辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。

2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。

既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。

10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。

2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。

2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。

3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。

精神差，自动体位，检查合作。

巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。

粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。

两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。

4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。

2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。

（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。

首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。

㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。

曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。

7肺部感染。

”并给以相应治疗好转出院。

2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。

2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。

神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。

口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音清，无干湿性罗音。

心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。

双下肢无水肿。

3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。

（2009-11-1）脑出血。

随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。

2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。

故暂不考虑。

3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。

㈢诊疗计划:1.完善各项检查。

2.营养脑细胞，必要时脱水。

3.抗感染、防治并发症。

4.护肝、护胃。

5.控制心室率、血压。

6纠正水、电解质紊乱。