60微克乙肝疫苗接种告知书

英华卫生院一类疫苗接种告知书

儿童姓名： 性别： 出生日期：

乙肝疫苗：预防乙型肝炎（ ）

接种禁忌：对疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；以往接种乙肝疫苗过敏者。

不良反应：一般接种疫苗后24小时内注射局部疼痛、触痛，偶有一过性发热、呕吐、腹泻及哺乳异常，一般持续1-2天可自行缓解；极少数人可能会出现局部无菌性化脓、过敏性反应和过敏性休克，应及时到医院进行诊治。

卡介苗：预防结核病（ ）

接种禁忌：发热、患急性或慢性严重疾病者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；患湿疹或其他皮肤病者禁止使用。

不良反应：一过性发热反应，多数可自行缓解；局部可出现红肿浸润；接种侧腋下淋巴结可出现轻微肿大；注射后2周左右可能会出现红肿和硬块，中间逐渐软化成白色的小脓疱，而后可自行吸收，或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，溃疡处有些脓液，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕。这种反应持续2～3个月，一般认为这是正常反应。

脊灰疫苗：预防脊髓灰质炎（ ）

接种禁忌：对疫苗所含任何成分，包括辅料及对抗生素过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患免疫缺陷症、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

不良反应：仅少数人会出现发热、恶心、呕吐、一过性腹泻、皮疹等轻微反应。一般不需特殊处理；必要时可对症治疗；极少数引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。

无细胞百白破疫苗预防百日咳、白喉、破伤风（ ）

接种禁忌：对疫苗所含任何成分过敏者；患急性传染病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；注射百日咳、白喉、破伤风类疫苗后发生神经系统反应者。患脑病、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

疫苗接种告知书

亲爱的同学：

欢迎您来到 大学。在未来的几年时间里，您要顺利地完成学业，需要一个健康的身体来保障。大学生是集体性居住，人口密集，来源广泛，是容易暴发传染病的群体。按照卫生部规定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《学校卫生工作条例》及疾控部门的要求，结合我校的实际情况，我们为同学们安排了以下疫苗接种：

乙肝疫苗（预防乙肝） 出血热疫苗（预防出血热） 甲肝疫苗（预防甲肝）

结核菌素试验（排查结核） 麻腮二联（预防麻疹、腮腺炎）

疫苗接种中的有关注意事项：

1．接种疫苗前同学要如实告诉医生当前的身体情况，如有下列疾病不宜接种疫苗。

 患有皮炎，化脓性皮肤病，严重湿疹，等待病愈后再进行接种；

是 否



体温超过37.5℃，有腋下淋巴结肿大，应查明病因治愈后再进行接种；是

否



患有严重心、肝、肾疾病和活动性结核病者；

是

否



有哮喘、过敏性紫癜及对任何疫苗成分有过敏史者；

是

否



荨麻疹等过敏性疾病发病期；

是

否



对鸡蛋、新霉素过敏者不注射麻疹、腮腺炎疫苗；

是

否

 神经系统发育不正常，有脑炎后遗症，癫痫病； 是 否

 先天性免疫缺陷疾病； 是 否

 乙肝表面抗原阳性，肝功能不正常，不注射乙肝疫苗； 是 否

 最近注射过免疫球蛋白，4周内不接种疫苗； 是 否

 感冒、轻度低热等一般性疾病视情况暂缓接种； 是 否

乙肝免疫球蛋白接种告知书

经过检查，发现你HBsAg阳性，乙肝病菌可经母婴垂直传播给所生子女，为了有效地保护你所生新生儿避免乙肝病毒感染，根据《免疫规划指南》规定，可以在新生儿出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。但接种乙肝免疫球蛋白可能出现一些不良反应，现告知如下，包括但不限于：

1、疫苗可能接种失败。

2、可能会使乙肝病毒发生交异，给治疗带来困难。

3、可能会形成抗原抗体复合物，有潜在危险。

4、接受乙型肝炎免疫球蛋白的患者，血浆汞浓度升高会出现偏执、说话困难、双手震颤等症状，此外还应该警惕汞宇毒。

5、乙肝患者注射乙型肝炎免疫球蛋白，有可能在其体内形成乙肝病毒抗原-抗体免疫复合物，这种免疫复合物有可能晨起在乙肝病毒感染者体内的重要脏其中，引起免疫反映，导致乙肝并发症。

6、其它尚未发现的不良反应。

如给予你的新生儿接种乙肝免疫球蛋白后，出现以上不良反应，我们会与疾控中心联系，竭力抢救治疗。如抢救失败，请家属原谅。

新生儿监护人： 医师：

意见：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

重组乙型肝炎疫苗 预防接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称"乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病, 主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙 肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢 性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

【接种禁忌】

1.已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛和酵母过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3 .妊娠期妇女。

4.对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓.过敏性皮疹，阿瑟反应，过敏性休克。

【注意事项】

1. 下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2. 注射射第一针后出现髙热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断 的婴儿，如注射第2、3针应遵医嘱。

【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明 事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生， 严重者请及时就医。接种该疫苗免费。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

省卫生健康委员会监制 我己阅读并同意选择接种 乙肝疫苗

受种者/监护人（签名/手印）：

曰期： 年 月 日

我己阅读但拒绝接种。受种者/监护人（签名/手印）：

曰期： 年 月 日 国家扩大免疫规划疫苗