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混凝土实验委托单格式

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混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 烟囱

结构部位 烟囱基础承台（-5.5m - -3.5m）

样品编号 检测周期

等级 C30 配合比编号 PB2013-044

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

同条件 6.18 956.8℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 6.18 956.8℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 6.18 956.8℃ 正常 150×150×150 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年08月11日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年08月11日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年08月11日

JCWT-013 混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 烟囱

结构部位 烟囱外环壁基础（-3.5m – 0.00m）

样品编号 检测周期

等级 C30 配合比编号 PB2013-045

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

同条件 07.02 668.7℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 07.02 668.7℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 07.02 668.7℃ 正常 150×150×150 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年08月11日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年08月11日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年08月11日

JCWT-013 混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 烟囱

结构部位 烟囱内环壁基础（-3.5m-0.00m）

样品编号 检测周期

等级 C30 配合比编号 PB2013-046

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

同条件 06.28 603.4℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 06.28 603.4℃ 正常 150×150×150 人工

同条件 06.28 603.4℃ 正常 150×150×150 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年08月11日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年08月11日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年08月11日

JCWT-013 混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 食堂

结构部位 17.47m层结构梁、板、柱

样品编号 检测周期

等级 C30 配合比编号 PB2013-051

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

标养 2013.07.26 正常 100×100×100 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年07月30日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年07月30日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年07月30日

JCWT-013 混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 综合服务楼

结构部位 综合服务楼暖沟

样品编号 检测周期

等级 C25 配合比编号 PB2013-062

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

标养 2013.07.28 正常 100×100×100 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年07月30日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年07月30日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年07月30日

JCWT-013 混凝土检验委托单

委托编号：

委托单位 中龙建电力建设股份有限公司 见证单位 达华工程管理有限公司第八分公司

工程名称 内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂 单位工程名称 综合办公楼

结构部位 综合办公楼二层构造柱、圈梁

样品编号 检测周期

等级 C30 配合比编号 PB-2013-044

试件编号 养护条件 成型

日期 龄期（d） ℃·d 试件状态 试件尺寸

（mm） 成型方法

标养 2013.07.28 正常 100×100×100 人工

委托参数

抗压强度 抗折强度 劈裂强度 抗渗 抗冻 弹性模量 握裹力 收缩 碳化 受压徐变 抗压

疲劳 钢筋

锈蚀

依据标准 GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009

备 注 1、是否留样 是□ 否□

见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 2013年08月24日

取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 2013年08月24日

送样人： 收样人 ： 接收日期： 2013年08月24日

JCWT-013

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混凝土、砂浆试块见证送检委托单

混凝土、砂浆试块见证送检委托单

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求

锡质监字〔2006〕07号

各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：

建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：

1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。（见附件表二）

5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。见证记录应归入施工技术档案。（见附件表三、表四）

6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

混凝土配合比委托单

混凝土配合比委托单

混凝土配合比委托单

1. 委托单位信息

• 委托单位名称：[填写委托单位名称]

• 委托单位地址：[填写委托单位地址]

• 联系人：[填写联系人姓名]

• 联系电话：[填写联系人电话]

• 电子邮箱：[填写联系人邮箱]

2. 项目基本信息

• 项目名称：[填写项目名称]

• 项目地址：[填写项目地址]

• 建设单位：[填写建设单位名称]

• 监理单位：[填写监理单位名称]

• 设计单位：[填写设计单位名称]

• 施工单位：[填写施工单位名称]

3. 混凝土配合比要求

• 强度等级：[填写混凝土强度等级]

• 骨料种类及规格：[填写骨料种类和规格]

• 水泥种类及品牌：[填写水泥种类和品牌]

• 掺合料种类及掺量：[填写掺合料种类和掺量]

• 砂浆配合比：[填写砂浆配合比]

• 抗渗等级：[填写混凝土抗渗等级]

• 凝结时间：[填写混凝土凝结时间要求]

• 其他特殊要求：[填写其他特殊要求]

4. 混凝土配合比设计

4.1. 水灰比计算

根据混凝土强度等级和抗渗等级要求，按照国家标准《普通混凝土强度等级与水泥用量配合比》进行水灰比的计算。具体计算公式如下：

水灰比 = （水的质量）/（水泥的质量）

4.2. 骨料配合比计算

根据混凝土强度等级和骨料种类规格要求，按照国家标准《混凝土骨料用量配合比》进行骨料配合比的计算。具体计算公式如下： 骨料配合比 = （骨料的质量）/（水泥的质量）

4.3. 混凝土配合比计算

根据水灰比和骨料配合比的计算结果，结合砂浆配合比和掺合料掺量要求，进行混凝土配合比的计算。具体计算公式如下：

混凝土配合比 = （水泥的质量）/（骨料的质量）

4.4. 配合比结果

根据上述计算，得出混凝土配合比的具体数值。具体配合比结果如下：

• 水灰比：[填写具体水灰比数值]

• 骨料配合比：[填写具体骨料配合比数值]

• 混凝土配合比：[填写具体混凝土配合比数值]

5. 委托内容

根据以上混凝土配合比要求和配合比设计结果，委托施工单位按照设计要求进行混凝土的配合比试验和生产。具体委托内容如下：

各种实验委托单

各种实验委托单

混凝土抗渗试验委托单

试验编号：

委托日期： 年 月 日 建设单位：

委托单位： 工程名称：

施工部位： 设计强度等级：

抗渗标号： 混凝土工程量： m3

坍落度： mm

成型日期： 年 月 日试压日期： 年 月 日

水泥 砂子

水 石子

试验单

编 号 品种

标号 出厂

日期 水泥厂 产地 种类 细度模数 产地 种类 规格 级配

情况

配合比编号 砂 率

(%) 水灰比 每3m混凝土材料用量(kg)

水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂

试件制作人： 试件取试人： 收样人：

混凝土抗冻试验委托单

试验编号：

委托日期： 年 月 日 建设单位：

委托单位： 工程名称：

施工部位： 设计强度等级：

抗冻标号： 混凝土工程量： m3

试件规格： cm3 坍落度： mm

混凝土试块检验委托单

混凝土试块检验委托单

混凝土试块检验委托单

代号：SSW-2-04-H05C

见证单位 见证卡编号 见证人签名 编号

见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □有见证自检 □单位自检 见证人电话 接收人签名

委托单位 委托日期 委托人签名 委托人电话

工程名称 施工单位

检验依据 □GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准 □GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准 □SL352-2006水工混凝土试验规程

□GB/T 16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法) □

拌和方式 □现场自拌 □拌和物厂家 养护条件 □标准养护 □同条件养护 检验项目 □抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□

试件编号 工程部位 浇筑日期 强度等级 抗渗标号 抗折标号 抗硫酸盐等试块边长（mm） 留样 样品状态

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

□150 □100 □ □留 □否 □正常 □异常

备注

说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。