脾破裂
脾是腹部内脏最容易受伤的器官。脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在开放性损伤中约占10%。由于脾脏血管丰富，组织脆弱，遭受外力很容易破裂出血，且不易止血，出血凶猛，就诊病人多伴有失血性休克，如果得不到及时的救治会因出血性休克危急病人的生命。
脾破裂病因
1.外伤性脾破裂:①发生在腹部开放性损伤,多由锐器伤造成，如刺伤、子弹伤等，往往伴有其他内脏的损伤②发生在腹部闭合性损伤，多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成，为日常生活中常见的一种腹部损伤。
2. 自发性脾破裂：一般无明确外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂,临床少见,占全部脾破裂的3%~4%,主要发生于病理性脾脏,一般仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。
临床症状和体征
临床症状：腹部疼痛，失血性休克
体征：腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块
诊 断
1. 超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。
2. CT检查：能迅速、 准确评估脾损伤程度及出血的部位、 大小及腹腔伴随性损伤。
3. 诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。
治疗原则
1.非手术治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察患者的生命体征及影像学变化的条件下行非手术治疗。
2.手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现其他脏器损伤，应立即手术. 脾修
补术、部分脾切除术、全脾切除术
急救护理
1.病人入院后立即监测生命体征，密切观察神志、 面色、脉搏、呼吸及腹部体征的变化，不可随意动病人。
2.迅速建立2条以上的静脉通路，根据医嘱及时输液及给药。
3.立即检查患者呼吸道是否通畅，及时清除呼吸道异物，给予氧气吸入，观察血氧饱和度。休克者给予中凹卧位，头偏向一侧，防止舌后坠。
外伤性脾破裂
一、脾脏位置
脾脏是人体中最大的淋巴器官，位于左上腹部。
二、脾脏功能
脾的主要功能是过滤和储存血液。脾的质地较脆且血运丰富，因此一旦受到强大外力打击，很容易破裂，脾破裂会导致严重的大出血，是能够致死的腹部急症之一。
脾的组织中有许多称为“血窦”的结构，平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以补充血容量。
血窦的壁上附着大量巨噬细胞，可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。
脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用.
脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。
脾的肿大对于白血病、血吸虫病和黑热病等多种疾病的诊断有参考价值。
促吞噬素，美国大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质，目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源。Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能.除此之外，脾脏还产生其他多种免疫因子，促进吞噬作用，清除体内外抗原，这是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的理论依据.
B淋巴细胞约占脾内淋巴细胞总数的55%，在肿瘤抗原刺激下转化为浆细胞，继而分泌特异性抗肿瘤的免疫球蛋白IgG，且具有抗原提呈能力.研究发现，脾脏切除后，机体免疫球蛋白含量异常且血清IgM水平明显下降，从而影响肿瘤的发生、发展。
T淋巴细胞脾脏拥有全身循环T淋巴细胞的25%，直接参与细胞免疫，并对外周血中T细胞亚群的分布有重要调节作用.脾脏对T淋巴细胞免疫的调节作用是肿瘤免疫的一个重要环节.脾脏切除后，外周血T淋巴细胞亚群发生改变，辅助性T淋巴细胞的(Th)数量减少，抑制性T淋巴细胞(Ts)数量相对增高，导致肿瘤免疫抑制。
脾破裂
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性 器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。
脾损伤Ⅳ级分级法
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米
Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
诊断
创伤性脾破裂的诊断主要依赖①损伤病史；②临床有内出血的表现；③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。近年对诊断确有困难，伤情允许的病例，采用腹腔灌洗、B型超声、核素扫描、CT或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。
（一）腹腔灌洗 这是一种侵入性检查，对损伤脏器不能特异定位，也不能说明损伤的程度。同时存在少数假阳性或假阴性结果。必须结合临床及其他检查结果进行分析。
（二）B型超声 这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。
（三）CT检查 能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。
（四）核素扫描 可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。
（五）选择性腹腔动脉造影 这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。
脾破裂临床路径
一、脾破裂临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）
行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社出版）等。
1.有外伤史，也可无明确外伤史。
2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显）。
3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。
4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗可能有阳性发现。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社出版）等。
经保守治疗无效行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术。
（四）标准住院日为8-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备：Ⅲ、Ⅳ级脾破裂即刻手术，术前准备最长2天
1.急诊必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及交叉配合试验、备血（据出血量定备血量）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部B超和/或腹部CT；
（4）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查）。
（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
2.根据病情可选择的检查项目：血、尿淀粉酶，头颅CT、胸部CT等。
3、制动、腹带包扎、必要时术前静脉应用止血药
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
