医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求
缺陷内容 扣分标
准 得分

一、质量管理（20）
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1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实
“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，
建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像信息管理系统。 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度 1 （3）缺科室质量控制标准 1 （4）缺定期进行质量评价的记录 1
（5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管
理活动 1
（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问
题重复出现无改进 2
（7）未建立完善的信息管理系统 1

3 2、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，
全员参与质量管理与持续改进的全过程

（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科
室联席会议 1
（2）缺改进工作措施及督办记录 1
（3）未体现全面、全过程质量管理 1

4 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，
全员参与质量管理与持续改进的全过程

（1）缺全员培训计划 1
（2）缺业务学习年度计划 1
（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1
（4）缺培训记录 1

5 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色
及水平的技术项目，有本科工作统一数据资料，
有与院外先进水平比较的项目

（1）无人员知识更新继续教育内容 1
（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1
（3）缺本科工作统计数据资料 1
（4）无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5
（5）新技术新业务未进行事先培训 1
（6）诊断医师学历不符合要求 0.5
二、工作规范（50） 5 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目（1）缺科室检查服务项目清单 1
清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要，医学影响科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。 （2）缺急诊服务项目清单 1
（3）不能提供24h急诊服务 1
（4）不能满足临床工作需要
2

6 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告，平诊报告时限≤24小时，急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定。 （1）缺报告签发制度 1 （2）未落实报告签发制度或出现错误报告 2 （3）出具报告时间超过规定时限 1
（4）未以中文形式出具报告 1
（5）报告、签发人不符合资质规定 1

8 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录。 （1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2 （2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 （3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2
（4）未向患者提供咨询服务 1
（5）缺临床诊断符合率的有关记录 1

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4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标
准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标，
影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有
整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报
告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的
复核、更正报告制度，有保存图像作依据，有
专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图
像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适
宜，普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通
X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80%。

（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1
（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2
（3）员工不熟悉相关质量监控指标 1
（4）缺质量缺陷整改记录 1.5
（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5
（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更
正报告 1.5
（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5
（8）临床阳性率的管理不到位 1
（9）图像资料保存、使用存在缺陷 1
（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣
0.5分 2

5 5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 1 （2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 1
（3）缺为临床提供咨询服务制度 1
与临床病例讨论会，有记录。 （4）缺为临床提供咨询服务记录 1
（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关
记录 1

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6、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境
与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合
规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及
其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员
体检合格上岗证，有设备保养、维护、检修制
度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行
评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，
有设备不足或出现故障时的应急保障制度，有
放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基
准监测校正，有记录。

（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防
护措施或安全防护措施落实不到位 2
（2）缺执法部门的环境与设备检测报告 1
（3）缺设备保养、维护、检测制度 1
（4）缺设备保养、检修记录 1.5
（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 1
（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 1
（7）缺设备应急保障制度 1
（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案 1.5
（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 1
（10）人员存在无资格上岗情况 1

三、医疗安全（20）
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1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要
求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重
点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处
理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发
生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登
记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到位，
有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并
落实到位。

（1）缺科室组织学习《条例》计划及记录 1
（2）员工对《条例内容不了解》 1
（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序 1
（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1
（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理
程序 0.5
（6）未建立医疗差错及事故登记本 1
（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1
次扣0.5分 1
（8）未登记、讨论发生的差错事故 1
（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位 0.5
（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落
实不到位 1

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2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请
示报告，增加工作的危机感和机敏性。

（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1

（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，
每漏报1次扣0.5分 2
6 3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应
熟悉目录内容，有保障患者隐私的制度并落实
到位。 （1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分 2 （2）未落实告知程序，每例次扣0.5分 2 （3）科室未列出告知项目目录 1 （4）未维护和尊重患者的权益 1

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4、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要
告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代
制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各
种突发事件时相关人员能按时到位。

（1）未坚守工作岗位，出现脱岗 1
（2）缺人员紧急替代制度 0.5
（3）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通
0.5

四、服务品质调查
（10） 10 1、门诊患者满意度 随机调查10名患者，检查服务质量 10
2、门诊患者等候时间
3、急诊患者对服务及时性的满意度
4、患者对报告时限的评价
5、患者对告知进行放射线检查有害身体健康的
知晓程度
6、患者获得放射防护的程度
7、患者对咨询服务的满意度