血性羊水怎么回事

１１缶床论著　Ｏｒｉａｉｎａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　

羊水栓塞３例分析　

刘洪　江苏省泗洪县中心医院妇产科，　江苏　泗洪　２２３８００　

【摘要】　目的　为了提高扬水栓塞的早期诊断和抢救成功率；　方法　对我院２００２年至２００６年间发生的３例扬水栓　塞病例进行回顾性分析；　结果　羊水栓塞临床表现有很大的差异，一例为典型的急性羊水栓塞，来不及抢救猝死，　后二例均以出血为首发症状，一例因早期误诊为宫缩乏力性子宫出血延误了抢救与治疗而死，一例因诊断及治疗及　时从而抢救成功；　结论及时正确地诊断羊水栓塞，以便采取有效的治疗措施，是提高抢救成活率的关键。　【关键词】羊水栓塞　【中图分类号】Ｒ７１　４．４６８　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１　００９—３２　５７（２００７）０４－００３９—０３　

羊水栓塞（ＡＦＥ）是产科发生的一急症，它是指大　量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、　弥散性血发家内凝血的一个综合征，由于其较为罕见，　发生迅速凶险，病生理机制复杂，加之临床医生一般对　它缺乏足够的认识，往往不能及时作出正确处理，因此，　继发的母婴死亡率很高。现就我院自２００２年间发生的３　例羊水栓塞作回顾性分析，对其诊断及治疗进行探讨。　１　病例资料　例ｌ，患者，２４岁，初产妇，因“孕３６＋６周，浮肿　二月，腹隐痛三小时”，于２００２年ｌ２月２２日入院。人　院检查：ＢＰ１８／１２Ｋｐａ，水肿＋＋＋＋，心肺听诊无异常，　宫高４４ｃｍ，先露头，入盆，胎心好，宫缩不规则。肛　查：宫口未开，胎膜未破。Ｂ超检查：双胎，双顶径８．３ｃ、　

污秽状，致使正常的乳腺组织丧失。　乳房外行的改变乳腺恶性肿瘤沿导管及腺体结构　浸润可引起乳房外行变形，由于受侵犯区膨出可出现各　种变形．有时虽不见肿块，但三角形的乳腺外形可消失．　有时弥漫性癌肿中局限性不能显示，可于对侧比较，整　个乳房可见变形．凡有乳房外形的不对称，应警惕恶性　病灶的可能。　【参考文献】　１．李树玲．乳腺肿瘤学【Ｍ　ｌ北京：科学技术文献出版社，２０００．　６１２～６１　３．　２．Ｐａ　ｓｅａ１　Ｂｏｎｎｉｅｒ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｃａｒｅｉｎｏｍａ　Ｓ　Ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｒｅａ　Ｓｔ：Ａ　Ｃ１１ｎｃａ１，ｏｒ　ａ　ｃ１ｉｎｉｃａ１　ａｎｄ・ｐａｔｈｏ１ｏｇｉｃａ１　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ？【Ｊ］．Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ，１９９５，６２：３８２～３８５．　【收稿日期】２００７－０６—０４　

一例剖宫产术中并发羊水栓塞的抢救手术配合

羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母血循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程[1]。它是产科罕见但却是最为凶险的并发症，不仅是发达国家造成孕产妇死亡的主要原因，也逐步成为我国孕产妇死亡的前三位主要产科因素[2]。一旦发生，伤情复杂、凶险、进展快。如果处理不当和不及时，可导致生命危险。其救治常涉及多个科室，救治难度大、病死率高，其手术治疗不但对术者提出更高要求，而且对手术室护士也是极大考验。

我院于2022年03月09日收治了一例剖宫产患者，术中突发羊水栓塞，经过多科协作，精心配合，患者脱离了生命危险，现将护理体会汇报如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者女性，31岁。因“停经38周+6，入院待产”入院。查体：身高：163cm，体重：89kg，生命体征正常。专科检查：宫高：38cm,腹围：113cm,估计胎儿大小：3200g,胎方位：LScA，胎心：145次/分，胎心位置：脐左上，强度：中，先露：肩，位置：浮，衔接：未，胎膜：未破，宫颈质地：中。血尿常规，肝肾功能，凝血功能均无异常。心电图：窦性心动过速，160次/min,B超提示：单胎，横位，脐带绕颈一圈。孕期规律产检，均无异常。既往有子宫肌瘤挖除史。初步诊断：G1P0孕38周+6，待产，LScA。拟行子宫下段剖宫产术终止妊娠。

1.2 手术过程

患者18:45分先在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水I度污染，量约500ml,娩出一活婴，Apgar评分10分。18:58胎头娩出时，患者自诉胸闷、呼吸困难，脉氧降至80%，血压60/44mmHg,立即紧急气管插管，准备除颤仪抢救。19:02出现室颤，予200J电除颤，持续心脏按压，同时遵医嘱予以抢救药物推注。初步考虑为羊水栓塞，立即组织全院会诊，配合抢救。缝合子宫切口第一层后，见子宫切口广泛渗血且不凝，右侧输卵管与子宫壁粘连，遂行“全子宫+右输卵管切除术”，术中见大量不凝血，普外科会诊，探查腹腔，见肝脏表面较多渗血，予以肝针局部缝合，电灼止血。21:40ICU医生会诊，行ECMO及CRRT治疗。手术结束后送ICU进一步治疗。此手术时间共300min，术中失血9000ml,术中输红细胞悬液34.5u，血浆3700ml，冷沉淀34.25u，血小板5u，纤维蛋白原9.5g，白蛋白80g，术中晶体补液6500ml，尿量1800ml呈血性。

临床执业助理医师（女性生殖系统）-试卷23

(总分：62.00，做题时间：90分钟)

一、 A1型题(总题数：14，分数：28.00)

1.流产的定义是

（分数：2.00）

A.妊娠＜37周，胎儿体重＜2 500克而终止妊娠

B.妊娠＜28周，胎儿体重＜1 000克而终止妊娠 √

C.妊娠＜24周，胎儿体重＜1 500克而终止妊娠

D.妊娠＜24周，胎儿体重＜1 000克而终止妊娠

E.妊娠＜20周，胎儿体重＜500克而终止妊娠

解析：解析：流产是指妊娠于28周末前终止，胎儿体重不足1 000 g。

2.妊娠9周时出现难免流产，首选的治疗原则是

（分数：2.00）

A.保胎

B.注射催产素

C.抗生素抗感染

D.尽快清宫 √

E.大量雌激素止血

解析：解析：难免流产时应促使胚胎及附属物尽快排出。早期流产应行吸宫术，失血多时应输血，并给缩宫素5～10U；晚期流产时可用缩宫素5 U，每半小时肌注1次，共6次，或缩宫素5～10 U加入葡萄糖液500 ml中静脉滴注。

3.下列哪项不是胎盘早剥的典型表现

（分数：2.00）

A.腹痛伴阴道流血

B.肉眼血尿 √

C.全身症状与外出血不成比例

D.血性羊水

E.宫底升高

解析：解析：隐性出血时内出血逐渐增多，压力也渐增大，而使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性；血液浸入子宫浆肌层时，子宫表面呈紫蓝色，称为子宫胎盘卒中。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。重度胎盘早剥，内出血时子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显；子宫底较前升高；胎位、胎心不清，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

4.关于前置胎盘腹部检查所见正确的是

（分数：2.00）

A.子宫小于妊娠月份

B.胎位不易摸清

C.宫体硬如板状

D.不易发生胎位异常

E.枕先露者胎头高浮 √

解析：解析：腹部检查：腹软，子宫大小与妊娠月份相符，枕先露常高浮，易发生胎位异常如臀位。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

临床医学　ＣＨｌＮＡ　ＦＯＲＥｌＧＮ　ＭＥＤ『ＣＡＬ　１　７例胎盘早剥误漏诊及妊娠结局分析　潘莲花　（广西壮族自治区崇左市人民医院妇产科　广西崇左　５３２２００）　【摘要ｌ目的探讨不典型胎盘早剥的误漏诊原因，及对母儿结局的影响。方法对我院收治的１７例胎盘早剥误漏诊病例进行回顾性　分析。结果胎盘早剥的误漏率为３０．３５％，轻型１２例，重型５例，８例腹痛但体症不明显，３例胎儿窘迫，２例引产中出现血性羊水。４例产　后检查胎盘确诊。轻型与重型胎盘早剥在分娩方式、产后出血、围产儿死亡数方面有显著差异。结论对不典型胎盘早剥缺乏足够的　警惕是造成误漏诊的主要原因，不同的临床类型导致不同的母要结局。　【关键词】胎盘早剥　误漏诊　妊娠结局　【中图分类号］Ｒ７１　４　【文献标识码ｌＡ　【文章编号】１６７４－－０７４２（２０１０）０２（ｅ）－００９７－－０２　妊娠＞２Ｏ周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从　子宫壁剥离称胎盘早剥（ＰＡ）…，发生率０．４６％～２．１４％＿２】，胎盘早剥为妊　娠中晚期的一种严重并发症，其起病急、进展快，如诊断处理不及时，可　威胁母婴生命。本文对我院２００４年１月至２００８年１２月间产前未确诊而产　后证实为胎盘早剥的１７例病例进行回顾性分析，探讨ＰＡ的误漏诊原　因，以降低围生儿病死率，提高产科质量。　１临床资料　１．１一般资料　２００４年１月至２００８年ｌ２月本院分娩６５２３人次，活产数６６０２例，发生　ＰＡ５６例，本组ＰＡ发生率为０．８６％，产前未确诊而产后证实为胎盘早剥　的１７例，漏诊率为３０．３５％，其中年龄１９～３６岁，平均２８岁；初产妇１１　例，经产妇６例，孕３２～３９周（孕龄＞３４周）１５例，剖宫产１３例，阴道分娩　４例，重型早剥５例，轻型早剥１２例，均在产后见胎盘有剥离面。　１．２发病诱因　无任何诱因８例，占４７．０５％，妊娠期高血压疾病２例，双胎妊娠１例，　臀位２例，羊水过多１例，宫缩过强３例。　１．３临床表现　３例以腹痛、先兆早产入院保胎；３例出现腹胀、腰部不适而入院待　产，１例因腹痛、死胎入院，４例宫口近开全急诊入院即自然分娩；４ｆｆＪｊ轻　微腹痛、见红入院待产，ＣＳＴ示频发晚期减速，以胎窘行剖宫产，２Ｎ在　催产素滴注引产过程中出现血性羊水急行剖宫产术。　１．４产前Ｂ超检查情况　５ＮＢ超胎盘声像图未见异常，入院后亦未再次复查Ｂ超，３ＮＢ超胎　盘声像图未见异常，５例已进入产程而未行Ｂ超检查。２例提示胎盘局部　增厚，回声呈不均质增强回声或低回声紊乱区。２例胎盘与子宫壁间出　现形态不规则的液性暗区或低回声区，内见光斑和光点。　２结果　２．１产妇预后　产后出血８例，伴失血性休克５例，产后ＤＩＣ１例，子宫卒中２例，经处　理无效行子宫切除术１例，无一例孕产妇死亡，各型胎盘早剥对产妇的　预后见表１。　２．２围产儿预后　本组死胎２例，新生儿轻度窒息４例，新生儿重度窒息４例，新生儿死　亡２例，围产儿死亡率２３．５％。各型胎盘早剥对围产儿的预后见表２。　３讨论　３．１胎盘早剥误漏诊原因分析　（１）临床症状不典型　误漏诊病例多表现为症状及体征不典型，且　医务人员对不典型胎盘早剥警惕性不高，对少量阴道出血、腹痛及腰　痛等不典型症状不够重视，体查不够细致，忽略了胎盘早剥患者大部分　存在局部压痛病灶等特点，本资料有３例出现腹胀、腰部不适入院，入　院后未引起足够的重视，体征明显时方考虑胎盘早剥，而对无原因的早　产，未引起足够的重视，当抑制宫缩无效时，或有轻微胎心音和胎心监　护改变时，特别是基线变异差时，未考虑胎盘早剥可能『３】，本资料有１例　入院拟诊先兆早产予保胎治疗，腹痛不缓解，出现子宫张力增高，胎心　音消失，Ｂ超提示胎盘早剥急行剖宫产，发生胎儿宫内死亡及子宫胎盘　卒中的不良结局。　（２）诱因不明确。胎盘早剥误漏诊病例多无妊高征、外伤史、羊水过　多、双胎妊娠等明显诱因，本病例无明显诱因者则占４７．０５％，宫缩过强　及未严格掌握催产素的运用方法，均可导致胎盘早剥。本资料有２例使　用催产素滴注引产，出现胎膜早破流出血性羊水后拟诊胎盘早剥急行　剖宫产。　（３）Ｂ超误漏诊原因。本资料显示产前Ｂ超确诊率为５０￣／０，误漏诊原因　有：①超声仪器的分辨率差，急性期血肿回声与胎盘相似或胎盘位于子　宫后壁，这在一定程度上影响了Ｂ超对胎盘早剥的诊断，②胎盘位于子　宫后壁，患者症状不典型及超声医生对胎盘小叶结构观察不够仔细，这　也是胎盘早剥误漏诊的原因之一。近年来，由于超声诊断仪的更新，超　声医生的技术水平提高和经验的积累，胎盘早剥的Ｂ诊断率明显提高，　可高达８４．４％～８４．８％＿４＿。故不能过多依赖Ｂ超诊断，应从症状及体征　综合分析，及早剖宫产是抢救母儿生命，降低围产儿死亡率的有效措　施。　（４）对Ｂ超诊断ＰＡ的重要性认识不足。超声检查是唯一能够诊断胎　盘早剥并动态观察的无创性检查手段，本资料孕妇入院后仅有６例做Ｂ　表１各型胎盘早剥对产妇的预后［ｎ（％）］　注：重型胎盘早剥剖宫产率明显高于轻型，且发生产后出血、失血性休克比轻型胎盘早剥明　显增高，两者经统计学处理均有统计学意义（　＜０．０５）　（下转９９页）　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗