流感疫苗接种通知单(告知书)
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附表2:
流感疫苗接种通知单
尊敬的 家长
流行性感冒(简称流感)是是由流感病毒引起的急性发热性呼吸道传染病,临
床典型表现为突起畏寒、高热、头痛、全身酸痛、疲弱乏力等全身中毒症状。流感
可并发肺炎、支气管炎、心肌炎等炎症;尤其是婴幼儿、老年人、体弱等疫功能低
下的人群,可造成病情加重甚至死亡。
流感主要经飞沫传播,人群普遍易感。预防流感最有效的手段就是接种流感疫
苗。流感疫苗属于二类疫苗,接种本着知情、自愿、选择、自费的原则,接种费
用: 6个月~2岁儿童接种2针,每针次剂量为0.25ml(共两针,每针间隔一个
月),费用73元/人(含接种服务费和接种材料费);3岁(含3岁)以上人群接种
1针,费用50元/人(含接种服务费和接种材料费)。
为了您孩子的健康,请于 年 月 日至 年 月 日到乡镇
卫生院或社区服务中心接种流感疫苗。
禁忌症:1、对鸡蛋或疫苗中任何其它成份,特别是卵清蛋白过敏者;2、发热、急性疾病
及感冒应推迟接种;3、慢性疾病急性发作者;4、格林巴利综合征患者;5、严重过敏体质者;
6孕妇。
不良反应:临床试验中未观察到任何与疫苗有关的严重不良反应,个别人可能有中、低度
发热或注射局部微痛、肿胀等。
县卫计局
县疾病预防控制中心
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回 执(本回执留底,备查)
学生住址 姓名: 年龄:
家长姓名: 联系电话:
同 意 我已阅读以上说明,自愿为小孩接种。 我于 月 日带孩子前来接种。 家长签名
不同意 我已明确上述疾病的危害,目前暂不接种,并自行承担不接种的疾病风险。 家长签名