阿片类药物滴定策略及充分止痛.pptx

如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。

在癌痛治疗中存在的问题
• 全面评估不足 • 阿片类药物选择不恰当 • 阿片类药物滴定不规范 • 阿片类药物剂量不足 • 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
副作用
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 疼痛
阿片类药物的滴定策略
陕西省肿瘤医院 吴敏慧
什么是癌痛？
• 肿瘤患者感受到的疼痛和不适 • 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
阿片药物滴定方法
• 口服速效吗啡片 • 静脉注射吗啡 • 缓释片（奥施康定片）
滴定方法-1

疼痛评 分4~6
分
给予5-10mg 口服即释吗啡 (第二轮开始 重复相同剂量)
1~2个剂量周期 后进行后续疼痛 的处理和治疗
疼痛评分 降至0~3
2-4小时 后再评估
后续疼痛的处理 和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90% 的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
一、应用短效阿片类药物的滴定 二、长效药物的滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定
(一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定
（一）应用短效阿片类药物的滴定 ----口服即释阿片
1、未使用过阿片类药物患者的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定
阿片类药物耐受的患者
阿片类药物耐受是指持续一周以上， 每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或 其他阿片类药物等效镇痛剂量者。
20ml • 按日剂量转换：口服吗啡（×3）、芬太尼透
皮贴剂（日剂量×3/2)
经皮下给药
• 适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不 稳定的患者
• 吗啡注射剂5-10mg皮下注射；如果采用 PCA泵吗啡2-5mg
• 经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注 射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴 定
• 计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬 太尼贴剂
Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733
疼痛处理的现代观念：
• 疼痛是无益的； • 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何
必去无谓的忍受“痛苦”？ • 应该及时控制疼痛！ • 免于疼痛是病人的权利。 • 控制疼痛是医务人员的义务和责任；是
医德和医疗水平的评判指标！
疼痛治疗的目标：
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定®)滴定的方法

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NCCN 24小时滴定原则
疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25%
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应给予短效阿片药物治疗
爆发痛解救药剂量 • 24小时总剂量的10%-20% • 解救药的最佳给药时间为起效峰时间
• 药物选择：常用口服吗啡
损伤刺激
修复
疼痛是一个延续的过程
<1月
≥1月
<3月
急性疼痛
亚急性疼痛
≥3月
慢性疼痛
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患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移， 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛
疼痛敏化
痛觉过敏
伤害
对伤害性刺激敏感 性增强和反应阈值 降低 即正常疼痛刺激诱 发更加强烈的疼痛 感觉
正常疼痛反应
疼痛强度
触诱发痛
对非伤害性刺激引 发伤害性反应
60/15min 评估
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
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直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或 羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)
关于这种方法的讨论： 每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，
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吗啡发展史
• 第一代 (1805年) 吗啡单体 ,极不稳定 • 第二代 (1874年) 醋酸吗啡,稳定性差 • 第三代 (1914年) 酒石酸吗啡,稳定性较差 • 第四代 (1934年) 盐酸吗啡,稳定性不够理想 • 第五代 (1941年) 硫酸吗啡，稳定性最高（
硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更 紧密）