二级医院护理质量考核标准(定版)

二三级护理质量议论标准工程结构(2 分〕过程（87分〕二、三级护理质量议论标准日期：质量标准分值说明及异常办理措施有吻合病区实质的二、三级护理分级标准1有二、三级护理效劳内容及要求的公示1协助患者面部干净1协助患者整理头发1必要时协助患者床上洗头1必要时协助患者床上擦澡1协助男性患者剃胡须1协助患者干净口腔1基协助患者干净会阴1础协助失禁患者干净肛周1护理协助患者干净手 /足部1协助患者进食 /水1协助患者翻身1指导患者有效咳嗽1协助患者床上搬动1为患者整理床单元1协助患者剪指 /趾甲1按二、三级护理标准要求巡视患者1评估患者病情及安全风险5依照患者病情测量体温、脉搏、呼吸、血压等3依照医嘱记录出入量1责任护士掌握患者姓名及诊断1病责任护士认识患者合适的饮食1情责任护士认识患者睡眠状况1观察责任护士认识患者排泄状况1责任护士认识患者心理状态并恩赐开导1责任护士掌握患者主要病情3责任护士掌握患者主要治疗3责任护士掌握患者主要护理问题及措施5责任护士掌握患者潜藏危险及预防措施5有效落实专科护理措施5按医嘱正确实施药物治疗5输液滴速与患者病情或医嘱要求吻合3专科按医嘱正确实施各种治疗办理5护理各种导管表记清楚、护理标准5二三级护理质量议论标准护理患者卧位安全酣畅治疗办理过程中患者隐私保护到位依照患者 /家属需求睁开多种形式〔个别指导、集体讲解、文字宣传、会商会等〕的健康指导见告患者 /家属合适的饮食活动及本卷须知健康见告患者 /家属药物治疗目的及本卷须知指导见告患者 /家属特别检查前后的本卷须知见告患者 /家属医疗护理和康复措施见告患者 /家属出院后工作及生活本卷须知护理级别吻合患者病情及自理能力结果基础护理合格率≥ 85%〔二级医院〕～ 90%〔三级医〔11分〕院〕健康教育覆盖率100%应得总分：总分实得总分：（100分〕得分百分比：接受检查者签字：3 3 3 1 3 3 1 1 1 5 5注： 1. 能正确执行者于检查结果栏内“√〞表示；不吻合要求在检查结果栏内“×〞表示；不涉及该工程，在检查结果栏内“NA〞表示。

一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.二、三级护理落实率=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目
数)×100%。

2.二、三级护理合格率=检查合格人数/检查总人数×100%(每位患者二三级护理落实率80%为合格)
3.健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100%。

4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数不這用人
数)×100%。

1、正确评估病人安全的危（wei）险因素，采取有效防护措施2、输血严格按规定程序执行3、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷4、严格落实交接班制度1、病房安全紧急预案，健全可行2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全6676555查看病房存在压疮或者跌倒危（wei）险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。

现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或者提问护士输血操作流程。

提问护士查对制度内容。

查看3 本病历医嘱核对签字情况。

查看治疗执行单，护士核对签字情况。

护士长每周一次参预医嘱总核对。

提问1 名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。

查看安全预案是否健全可行。

提问1 名护士是否掌握查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。

查看安全通道有无堆放物品，影响通行。

提问1 名护士消防设施的位置、数量及使用方法。

查看有无违规用电情况。

⑴高危病人无评估记录⑵预防压疮护理措施未落实⑶预防坠床、跌倒护理措施未落实，无使用警示标识⑷昏迷病人使用热水袋不规范⑸发生压疮、坠床或者烫伤⑴提问护士输血操作流程回答不完整⑵查对程序不完整，备血无 2 人核对，输血前无2 人核对⑶使用后空血袋未用黄色袋装24 小时内保存⑴护士回答查对制度内容不完整⑵给药单(包括口服药、注射、输液单)无核对签字 1 处⑶医嘱班班核对未执行1 处⑷护士签字潦草1 处⑸护士长未参预核对医嘱1 次⑴危重大手术后病人无床边交接班⑴特殊治疗无交班⑶当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况⑷无交班记录本⑸护士不了解交接班制度内容⑴相关紧急预案资料不完整⑵护士不了解、未掌握⑴病区无防火、禁烟等安全警示标示⑵未见到安全知识宣传记录⑴安全通道堆放物品⑵病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患(医院配备除外)⑶护士不知病区灭火器放置位置及数量⑷护士不知灭火器使用方法或者使用方法不正确项目药品安全管理20%护理人员安全管理30%合计质量标准4 、有护理缺陷上报、根源分析制度1 、药品原盒包装，分类放置，规范存储。

青岛市二级医院护理质量评价标准（征求意见稿）第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151. 有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，开放床位大于300张的医院，执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理；开放床位低于300张的医院执行二级（护理部——护士长）护理管理。

（3分）2. 护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。

每年至少召开2次工作会议。

（4分）3. 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。

（3分）4. 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。

（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。

1. 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。

1．有院、科两级护理管理目标。

（4分）2．健全护理质量评价指标及标准。

（4分）3．相关人员知晓上述内容并履行职现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士目标管理20责。

（4分）4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。

（4分）5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

（4分）长、护士长，了解工作落实情况。

1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。

未体现持续改进扣2分。

工作规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。

（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。

（4分）4．护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。

护理质量考核标准护理质量考核标准一(院部护士)考核内容质量要求评分标准考核方法1-5、1项不符合1、严格执行各项无菌技术操作规程 1、实地查看要求扣0.5分 2、治疗室及治疗室物品按要求清洁消2、平时考核6、护士未按要求毒，并记录3、查相关记报告每次每例扣3、血压计、听诊器、体温计等诊疗器录 0.5分;传染病每具用后消毒，并记录迟报1例扣0.54、查病案室一分,漏报1例扣1病例 3、医疗废物按要求进行处置，并记录分医院感染4、使用中的消毒液、紫外线灯管定期(20分) 进行监测，并记录5、无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内6、护士按要求及时报告发热、腹泻病例，医生按要求及时上报传染病疫情1项不符合要求1、掌握各种抢救程序及操作规程 1、实地查看扣1分2、掌握各种急救药品及器械的使用方2、平时考核二法,定期保养并记录3、查相关记急救用品 3、急救物品做到“四定”，处于备用录状态,完好率100% (10分)4、抗精神病药品、毒、麻药品实行上锁管理,严格交接班1、认真执行护理差错事故管理制度,1、无制度扣0.21、查制度分,不熟悉每人次三熟悉医院临床护理差错标准2、查相关记扣0.2分2、建立护理差错记录本，记录差错发差错事故录2-3、无登记、无生原因、后果及分析处理结果(5分) 3、抽查1-2讨论扣0.2分 3、对发生的差错及时组织讨论，制定名护士4、未上报扣0.5防范与改进措施分4、一般差错每月填报一次交护理部，严重差错及时上报1、按计划参加科内、院内护理业务学1、未按要求参加1、查学习计学习每人次扣1习与查房，做好记录划与记录分，无记录每人次2、各级各类护理人员每人每年完成12、清查论文扣0.5分与教学完成篇以上论文或工作体会。

四 2-3、未按要求完情况 3、主管护师每人每年承担科内护理教成论文及教学任继续教育学2学时(以1小时计)以上，做好教3、查看考核务每人次扣0.5学记录考试成绩分，发现抄袭或剽(15分) 窃现象每1例扣14、各级护理人员按要求完成年度各项分护理理论、操作训练考核并达标4、未达标每项每人次扣1分 1、熟悉医院护理质量考核标准并按要1、无标准扣0.21、实地查看分,不熟悉扣0.5求开展科内护理质量检查2、平时考核分2、制定本科室护理工作计划及继续教3、查相关记2-6、9、无相关记育计划并组织实施录录扣0.2分 3、检查督促护理人员执行各项护理制7-8、未按要求实度与护理常规施扣0.5分 4、收集整理保存科内护理业务资料,做好记录五5、组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训，督促完成全年继续教护士长管理育计划(10分)6、参加护士长夜查房工作，《护士长手册》填写完整7、严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施8、加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害9、每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患者满意度，有记录考核内容质量要求评分标准考核方法1-5、1项不符1、实地查1、坚持晨、午间护理，保持床铺清洁整齐合要求扣0.5看2、做好患者个人卫生护理，保持“三短九分洁”(头发、指甲、胡须短，颜面、头发、2、抽查6、不了解病情1-2名护口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁)每1例扣1分士六 3、做到六无(无褥疮、口腔炎、静脉炎、交7、护患沟通记3、询问2叉感染、坠床、烫伤)基础护理录不符合要求位适宜患(20分) 4、按要求真实准确及时测量生命体征并记录每1例扣0.5者分5、及时巡视病房，并按要求记录 4、查相关记录6、全面了解患者病情,做好服药与饮食护理7、加强护患沟通并按要求记录1项不符合要1、实地查1、保持一级护理病房清洁整齐求扣0.5分看2、全面观察病情，加强巡视，及时加取液体，2、抽查一做好记录护班护士3、保障患者安全，意识不清者加强安全措施，3、查看患防跌倒损伤七者4、卧位舒适，肢体功能位，预防压疮;躁狂特一级护患者遵医嘱给予保护性约束，定时查看患者4、查相关记录理末梢循环情况,保护患者隐私(10分) 5、熟悉患者病情，做好服药、饮食、管道及大小便护理6、加强心理护理，严防自伤、自杀、外逃等意外事件7、特级护理患者专人重点护理，严密观察生命体征及意识情况并做好记录1、着装不符合1、实地查1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务八要求1例扣0.2看2、病区清洁整齐，随脏随扫，重点区域如厕分，患者及家病区管理 2、平时考所、走廊等易跌倒处予以醒目标识提醒属投诉情况属核实每1例扣1(5分) 3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无3、查相关违纪违规行为分记录4、建立病区物品交接登记本，重点物品如约2-4、1项不符束带班班交接合要求扣0.5分分三测单、医嘱单、首次护理记录单、护理详见附表九记录单护理文书(10分)护理质量考核标准二(门诊护士)考核内容质量要求评分标准考核方法医院感染(15)+急救用品(5)+差错事故(5)+继续教育(15)+护士长管理(10) =50分同标准一1、坚守岗位，仪表端庄，着装规范，佩1、未坚守岗位、1、现场查着装与导医不规证上岗，佩带导医看范每人每次扣0.52、文明服务，态度和蔼，耐心解答，无2、查相关六分生，冷、硬、推、顶等不良现象记录门诊管理 2-3、每投诉属实3、结合实际建立各项便民措施，优先照3、平时抽1例扣1分(10分) 查顾老、弱、危重病人4、一处不符合要4、各诊室物品安放有序，清洁整齐，保求扣0.2分持良好的候诊秩序1、无流程扣0.21、查相关1、熟悉各类患者就诊流程分,不熟悉扣0.5资料 2、根据病情有计划安排患者就诊分2、现场查3、对疑似传染病患者做好妥善隔离处理 2-5、一处不符合看要求扣0.5分 4、保持发热门诊与肠道门诊清洁卫生，3、平时抽七做好相关登记工作 6、经门诊接诊入查预检分诊院未护送者每例5、遵医嘱及时准确测量患者生命体征并扣1分记录 (10分)6、主动指引或带领患者进行相关医技检查，护送住院患者到达病区并做好交接工作(不合作患者积极做好与病区及其他部门的协调工作，保障患者安全、顺利入院治疗)1、无计划记录扣1、实地查1、有健康教育计划及活动记录0.2分看 2、设立健康教育宣传栏，发放各类健康八 2、未发放资料扣2、平时考教育资料0.2分核健康教育 3、每月举办一次卫生知识墙报，宣传精神卫生及常见病、多发病、传染病基本知3、未按要求实施3、查相关(10分) 记录识每次扣0.5分 4、主动服务，热情解答患者及家属的疑4、未按要求落实每例扣0.5分，投问诉属实每例扣15、根据不同患者要需求，主动向患者介分绍医院就诊程序及基本情况，为患者提供人性化护理服务6、认真听取与征求患者及家属意见与建议，不断改进工作，提高护理质量1-2、无制度、操1、实地查1、严格执行各项规章制度和操作规程作规程、质控流程看 2、有灭菌物品质量控制流程，并按要求各扣0.2分2、平时考落实3-4、一处不符合核 3、熟悉各种器械、物品的性能及消毒方要求扣0.5分法，安全熟练操作高压蒸气灭菌锅及其他3、查相关5-6、缺记录1次记录消毒灭菌设备扣0.5分 4、着装规范，保持无菌室清洁卫生，每九天进行空气、台面、地面的消毒并记录，7、未按要求开展定期监测使用中的紫外线灯管及消毒液和记录每次扣0.5供应室分并记录(20分)5、已灭菌与未灭菌物品严格分开放置，及时供应各科室所需物品6、定期进行对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故的演练并记录，提高应急水平，保障临床供应7、定期召开协调会议征求临床各科室意见并记录，不断提高工作质量护理质量考核标准三考核内容质量要求评分标准考核方法急救用品(5)+差错事故(5)+继续教育(15)+护士长管理(10)+护理文书(10)=45分同标准一1、未坚守岗位、1、现场查1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务着装不规范每人看2、保持骨伤科及口腔科办公室清洁整齐，每次扣0.5分随脏随扫，加强治疗室、工作台及仪器设2、查相关六2-4、一处不符合备的清洁卫生记录病区管理要求扣0.5分3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，3、平时抽(10分) 查无违纪违规行为4、建立病区物品交接登记本，重点物品如介入性治疗用重要医疗器械班班交接1、无计划记录扣1、实地查1、有健康教育计划及活动记录0.2分看2、每月组织患者及家属举办一次卫生知识讲座，发放相关资料，宣传骨伤科及口腔2、未发放资料扣2、平时考科卫生知识及常见病、多发病、传染病基0.2分核七本知识3-5、未按要求落3、查相关实每例扣0.5记录健康教育 3、主动服务，热情解答患者及家属的疑问分，投诉属实每(10分) 4、根据不同患者要需求，主动向患者介绍例扣1分医院就诊程序及基本情况，为患者提供人性化护理服务5、认真听取与征求患者及家属意见与建议，不断改进工作，提高护理质量1、坚持晨、午间护理，保持床单位清洁整1-3、6、1项不1、实地查符合要求扣0.5齐看分2、全面细致观察患者病情，根据疾病特点2、平时考八加强对患者疼痛、卧位、口腔粘膜、牙齿4、护患沟通记录核基础护理不符合要求每1的观察并做好记录3、查相关例扣0.5分特一级护3、按要求真实准确及时测量生命体征并记记录理 5、不了解病情每录1例扣1分 (20分) 4、及时巡视病房，加强护患沟通并按要求记录5、全面了解患者病情,做好服药与心理护理6、特级护理患者专人重点护理，严密观察生命体征及意识情况并做好记录1-10、1项不符1、实地查1、严格执行各项无菌技术操作规程合要求扣0.5分看 2、熟悉各种器械、物品的性能及消毒方法11、护士未按要2、平时考3、按要求对骨伤科及口腔科治疗室及治疗求报告每次每例核室物品清洁消毒，诊疗及手术器械一用一扣0.5分;传染消毒或灭菌，牙钻、牙头用后清水洗净置3、查相关病每迟报1例扣2%戊二醛浸泡消毒，用前冲洗，做好消毒记录 0.5分,漏报1例记录扣1分4、查病案4、反复使用的器械先去污染再清洗，彻底室病例去除粘着物后消毒处理5、治疗区操作台、空气等每天进行消毒处九理,并记录6、血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用医院感染后消毒，并记录(15分)7、每周对治疗环境包括诊室、病室进行彻底清洁消毒处理8、医疗废物按要求进行处置，并记录9、使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测，并记录10、无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内11、护士按要求及时报告发热、腹泻病例，医生按要求及时上报传染病疫情。

护理质量评价尺度一、临床护理质量（一）基础护理质量分值： 100分尺度值：三级医院90%、二级医院85%评价尺度：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理惯例要求。

病情观察及时，处理正确。

评价方法：1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。

督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。

口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。

患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。

坚持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。

床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。

5、做好患者的出入院护理。

热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。

患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。

检查及评分方法见附表以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。

根据考核法子，抽查10-20名患者， 95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：基础护理合格人数基础护理合格率（%）= ×100%检查人数（二）重危患者护理质量分值： 100分尺度值：三级医院90%、二级医院85%评价尺度：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。

3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理惯例要求。

病情观察及时，处理正确。

评价方法：1、同基础护理质量1、2、4、5项。

2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，坚持患者清洁。