特殊药品督查记录表
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红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：内一科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：内二科 督查日期：2013年3月15日 序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 × 已建议护士及时登记
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：内三科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √ 4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：外一科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √ 8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：外二科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本 12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：妇产科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 × 未及时记录
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √ 注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：小儿科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩 受督查部门：五官科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 × 上级医师为及时签字
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：脑系科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √ 3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：疼痛科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √ 7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
11 安瓿内残留液处置是否有记录 × 未建立登录本
12 使用后是否及时记录 √
13 是否存在发药、给药差错情况 √
14 是否发现给药后患者不适情况 √
15 是否发生丢失、被盗情况 √
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科 督查人员：杨金有、李金芩
受督查部门：疼痛科 督查日期：2013年3月15日
序号 检查项目 是 否 备 注
1 是否建立特殊药品管理制度 √
2 是否专柜保存 √
3 是否加锁 √
4 是否双人（专人）保管 √
5 帐物是否相符 √
6 处方医生是否具有资质 √
7 是否按要求开具处方 √
8 有无药品过期情况 √
9 需要冷藏储存的是否按要求存放 √
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 √
