六西格玛管理在防范急诊内科医疗纠纷中的作用

现代医院２０１３年７月第１３卷第７期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊｕｌ　２０１３　Ｖｏｌ　１３　Ｎｏ　７　

六西格玛管理在防范急诊内科医疗纠纷中的作用　

杨中良董鹤萍周　怡　孙志萍沈敏华　

ＥＦＦＥＣＴ　ＯＦ　ＳＩＸ　ＳＩＧＭＡ　ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴ　ＩＮ　ＴＨＥ　ＰＲＥＶＥＮＴＩＯＮ　ＯＦ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＤＩＳＰＵＴＥＳ　ＩＮ　

ＥＭＥＲＧＥＮＣＹ　ＩＮＴＥＲＮＡＬ　

ＹＡＮＧ　Ｚｈｏｎｇｌｉａｎｇ，ＤＯＮＧ　Ｈｅｐｉｎｇ，ＺＨＯＵ　Ｙｉ，ｅｔ　ａｌ　

【摘要】　目的探讨六西格玛管理方法在防范急诊内科医疗纠纷中的作用。方法　以２０１１年１月１　日～１２月３１日期间上海市浦东新区浦南医院实施常规管理期间急诊内科的医疗安全状况为基线组，以２０１２　

年１月１日～１２月３１日期间实施六西格玛管理后急诊内科的医疗安全状况为干预组，分别监测两组的医疗　

安全系数（ＭＳＣ）及医疗纠纷发生率。结果基线纽和干预组在医务人员数量及结构、患者数量及病种结构等　方面具有可比性。干预组ＭＳＣ值从（０．３６±０．０６）提高到（０．７６±０．０８）（Ｐ＝０．０００），医疗纠纷发生率从百万　

分之２９１．５降至百万分之１００．５（Ｐ＝０．０３３），Ｓｉｇｍａ值从４．９５提高到５．２７。结论六西格玛管理可显著提高　

急诊内科ＭＳＣ值，降低医疗纠纷发生率，提高Ｓｉｇｍａ值。六西格玛管理可成为急诊内科医疗安全管理的重要　

措施。　【关键词】　六西格玛急诊内科医疗纠纷防范　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｓｉｘ　Ｓｉｇｍａ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅｓ　ｉｎ　ｅ—　

ｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｃｏｎｓｉｓｔｅｄ　ｏｆ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓａｆｅｔｙ　ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ（ＭＳＣ）ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅｓ　ｉｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｉｎ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｐｕｎａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｐｕｄｏｎｇ　Ｎｅｗ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｓｉｘ　

Ｓｉｇｍａ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．１，２０１２　ｔｏ　Ｄｅｃ．３１，２０１２）ａｎｄ　ｔｈａｔ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ　ｐｒｅｃｅｄｉｎｇ　ｉｎｓｔｉｔｕ・　ｔｉｏｎ　ｏｆｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（ｂａｓｅｌｉｎｅ　ｇｒｏｕｐ，ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．１，２０１１　ｔｏＤｅｃ．３１，２０１１）．ＭＳＣ　ｖａｌｕｅ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓ－　

ｐｕｔｅｓ　ａｎｄ　Ｓｉｇｍａ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｗｅｌｌ　ｍａｔｃｈｅｄ，　ｗｉｔｈ　ｓｉｍｉｌａｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ　ｑｕａｎｔｉｔｙ　ａｎｄ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ，ｐａｔｉｅｎｔ　ｔｏｔａｌ　ａｎｄ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ．Ａｆｔｅｒ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｓｉｘ　Ｓｉｇｍａ　

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＭＳＣ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｆｒｏｍ　０．３６±０．０６　ｔｏ　０．７６±０．０８（Ｐ＝０．０００），ｔｈｅ　ｉｎｃｉ－　

ｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅｓ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｆｒｏｍ　２９１．５　ｐｐｍ　ｔｏ　１００．５　ｐｐｍ（Ｐ　０．０３３），ｍａｒｋｅｄ　ｂｙ　ａｎ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｏｆ６．５％　

ｉｎ　Ｓｉｇｍａ　ｌｅｖｅｌ　ｆｒｏｍ　４．９５　ｔｏ　５．２７．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｓｉｘ　Ｓｉｇｍａ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｓｕｌｔ　ｉｎ　ａ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｉｎ　ＭＳＣ　

ｖａｌｕｅ　ｉｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔ　ｓｕｐｐｏｒｔｓ　ｔｈｅ　ａｄｏｐｔｉｏｎ　ｏｆ　

Ｓｉｘ　Ｓｉｇｍａ　ａｓ　ａｌｌ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｐａｒｔ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａ１．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｓｉｘ　Ｓｉｇｍａ，Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｉｎｔｅｒｎａｌ，Ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅ，Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　

【Ａｕｔｈｏｒ　ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ】Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｐｕｎａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｐｕｄｏｎｇ　Ｎｅｗ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００１２５，ＰＲＣ　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２０１３．０７．０４５　

医患冲突和医疗纠纷此起彼伏，医患关系空前紧张，　

有愈演愈烈之势　，医院面临医疗纠纷的严重困扰　。　

急诊患者病情复杂，危急凶险，急诊内科是医院医疗纠纷　

基金项目：上海市医院协会医院管理研究基金项目（编号：２０１１００７）；　上海市浦东新区卫生科技研究项目（编号：ＰＷ２０１２一Ａ２５）　杨中良：上海市蓝十字医学科学研究所上海２００１２５　杨中良膏鹤萍周怡孙志萍沈敏华：上海市浦东新区浦南　医院上海２００１２５　１１３　

的高发科室。因此探索有效的防范对策以减少急诊内科　

医疗纠纷的发生，显得非常必要。本课题组将六西格玛管　

理　用于医院急诊内科医疗安全的管理，并与传统管理　

方法比较，探讨其在提高医疗安全系数（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓａｆｅｔｙ　Ｃｏ－　

ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，ＭＳＣ）　和降低医疗纠纷发生率方面的作用。　

１材料与方法　

以上海市浦东新区浦南医院急诊内科为研究对象，以　

２０１１年１月１日一１２月３１日采用传统方法管理期间为　１１４　现代医院２０１３年７月第１３卷第７期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊｕｌ　２０１３　Ｖｏｌ　１３　Ｎｏ　７　

基线组，以２０１２年１月１日～１２月３１日实施六西格玛管　

理期间为干预组。　

１．１　干预方法　

基线组采用医疗缺陷管理与医疗纠纷处理相结合的　

管理策略，以医疗缺陷管理和医疗质量管理为重点。严格　

督促临床科室执行交接班、值班、首诊负责制、病历书写和　

知情告知等医疗制度。而干预组是在基线组处理基础上，　

采用六西格玛管理，即通过六西格玛ＤＭＡＩＣ五步法（定　

义、测量、分析、改进和控制）　，对医疗流程中存在的安　

全隐患进行识别，分析对医疗纠纷产生影响的关键因素，　

找出解决方案，并制定出相应控制计划。采用ＳＰＳＳ　１１．０　

统计软件包分析，计量资料以均值±标准差（　±ｓ）表述，　

采用ｔ检验；计数资料以）Ｃ　检验。检验水准仅设定为　

０．０５。采用Ｓｉｇｍａ水平表换算Ｓｉｇｍａ值。　

１．１．１定义阶段根据项目涉及的主要范围，成立由医　

疗业务部、医患协调办公室为核心的项目小组，并确定该　

医院急诊内科的医疗纠纷为质量关键点（Ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｔｏ　Ｑｕａｌｉ．　

ｔｙ，ＣＴＱ）。同时，从医疗争议事件处理的实际情况出发，　

医疗纠纷定义为：经医院医疗质量专家委员会讨论认定，　

医疗流程中存在缺陷，与患者投诉有相关性，且需一定经　

济补偿的医疗投诉事件。　

１．Ｉ．２测量阶段召集课题组讨论，根据本项目对医疗　

纠纷的定义，从２０１１年１月１　１３～１２月３１日期间急诊内　

科医疗纠纷共１９件。根据这期间急诊内科６５　１７８人次，　

缺陷率为百万分之２９１．５，通过Ｓｉｇｍａ水平表换算，Ｓｉｇｍａ　

值等于４．９５。　

１．１．３分析阶段　

１．１．３．１绘制鱼骨图按照群策群力的指导思想，课题　

组召集六西格玛管理小组成员，通过头脑风暴法就医疗纠　

纷发生的环节和原因绘制鱼骨图（图１）。　

１．１．３．２帕累托图分析课题组以鱼骨图为指导，根据　

急诊内科实际工作流程，针对２０１１年１月１日～１２月３１　

日期间各起医疗纠纷的产生原因绘制帕累图（图２），提示　

表１应急措施　服务态度／医患沟通技巧差、核心制度未落实、操作规程不　

熟悉及知情告知不到位为前四个主要因素，这些因素占所　

有医疗纠纷原因的８０％。　

警一￣ｌｔ　蜀翥短麓　医疗　榆　性　

列　

糊　鼢傲　备　

图１　医疗纠纷因素分析鱼骨图　

１．１．４改进阶段　

针对分析阶段显示的主要原因，列出优先改进项目，　

分别从加强核心制度（特别是首诊负责制、交接班制度和　

会诊制度）的落实、加强技术操作规程的培训、服务礼仪／　

沟通／知情告知技巧的培训、加强辅助科室危急值报告及　时性等方面着手，制定３Ｗ改进计划（见表１，表２）。　

１．１．５控制阶段２０１２年１月１日～１２月３１日期间，　

严格落实六西格玛管理策略所制定的各项改进措施，定期　

复查，发现问题及时发放整改通知，对重点人员进行试勉　

谈话，并落实相应的绩效考核制度，巩固流程改善成效。　

重新收集急诊内科医疗纠纷及ＭＳＣ等数据，并与改进前　

数据进行比较。　

６　

４　赫　匿２　ｍ例数　◆累计（　

”ｌ态度，医Ｉ核心制ｌ操作规ｌ知情告　ｌ患沟通Ｉ度未落ｌ程未掌Ｉ知不到　ｌ　关Ｊ实　ｌ握　ｌ位　獬ｌ　

图２

医疗纠纷原因帕累托分析图　现代医院２０１３年７月第ｌ３卷第７期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊｕｌ　２０１３　Ｖｏｌ　１３　Ｎｏ　７　

表２长期措施　

２结果　

２．１　干预组与对照组ＭＳＣ与医疗纠纷发生率的比较　

干预组ＭＳＣ值显著高于对照组（ｔ＝８．１４１，Ｐ＝　

０．０００），医疗纠纷发生率显著低于对照组（ｘ　＝４．５３９，Ｐ：　

０．０３３），Ｓｉｇｍａ值从对照组的４．９５提高到５．２７，说明改进　

措施有效。见表３。　

表３　干预组与对照组ＭＳＣ值和医疗纠纷发生率的比较　

２．２项目收益　该项目收益主要包括以下三个方面：①从经济上考　

虑，该项目效益体现为医疗纠纷赔偿额的减少。②从社会　

效益来说，可为广大病友提供更高质量的医疗服务，从而　

提高社会满意度。③从人力成本方面，可节约各相关部门　

接待、处理投诉和医疗纠纷的工作日。　

３讨论　

六西格玛管理以优化流程、提高质量和减少浪费为目　

标，最初主要用于制造业　，最近十年来越来越多用于医　

疗卫生、软件开发和实验室研究等行业　。六西格玛　

管理目标是在生产符合客户要求的产品过程中减少差错　

或缺陷，是指每百万个机会中不合格率接近３．４的质量水　

平　。　

本研究项目在定义、测量后，采用绘制鱼骨图和帕雷　

托图，找出急诊内科发生医疗纠纷的主要原因及环节，列　

出优先改进项目，制定３Ｗ改进计划，包括应急措施和长　１１５　

期措施，结合整改单发放、绩效考核和试勉谈话等措施。　

实施一年后发现，六西格玛管理应用于急诊内科的质量管　

理，取得了明显的效果，医疗纠纷发生率由对照组的百万　分之２９１．５（０．０２９％）显著降至百万分之１００．５（０．０１％），　

下降了６５．５％；ＭＳＣ值从（０．３６±０．０６）显著提高到　

（０．７６±０．０８）；而医疗质量Ｓｉｇｍａ值从４．９５提高至５．２７，　提高了６．５％。