家庭医生服务签约登记表

家庭医生签约服务内容记录怎么写范文

一、服务对象

1.家庭医生签约服务的对象是全体持有居民健康档案的家庭成员，包括年幼儿童、孕产妇、老年人等不同年龄段的人群。

二、服务周期

1.家庭医生签约服务的周期为一年，自签约之日起计算。

三、服务内容

1.健康宣教

-提供定期健康教育，包括但不限于健康饮食、常见疾病预防、生活习惯培养等方面的知识。

-通过视频、文字等形式向签约居民传递健康知识。

2.健康评估

-定期对签约家庭成员进行健康评估，了解其身体状况，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等项目的监测和测量。 -根据评估结果，针对个体制定健康管理方案。

3.个体化健康管理

-根据签约家庭成员的实际情况，制定个性化的健康管理方案，包括药物管理、健康饮食、适当的运动等方面。

-提供药物合理用药指导，确保患者按时、按量、按时长用药，避免滥用和误用。

4.基础医疗服务

-提供日常的常见病、多发病的诊断和治疗服务，包括一般感冒、胃炎、高血压等。

-根据患者症状和体征，合理开展必要的辅助检查，如血常规、B超、心电图等。

5.慢病管理

-对已患慢性疾病的签约成员进行定期随访，了解病情变化和用药情况。

-根据患者病情发展，及时调整治疗方案，确保患者稳定控制病情。 -提供慢性疾病的病情解释和合理用药指导。

6.康复指导

-对需要康复治疗的患者提供相关康复指导和知识普及，帮助患者恢复身体功能。

-定期评估康复效果，根据患者康复情况调整康复计划。

7.传染病防控

-对签约家庭成员进行传染病防控知识的普及和宣传，包括手卫生、咳嗽礼仪、消毒等方面。

-提供必要的疫苗接种等防控服务。

8.健康监测

-提供签约家庭成员的健康信息的监测和跟踪，包括体温、心率、血氧等生理参数的记录。

-根据监测结果及时评估患者病情变化，并做出相应的处理和建议。

9.紧急救治 -提供签约家庭成员在紧急情况下的救治，如心脏骤停、急性中风等。

-在紧急情况发生时，提供疾病诊断和急救处理，确保患者在救治时间内得到最佳的救治效果。

陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务协议

2020年度（精神）

县卫生局监督电话： 县残联监督电话：

精准康复家庭医生签约服务协议书

甲方： 乡镇、社区残疾人家庭医生签约团队

负责人： 联系电话：

成 员：

乙方： 联系电话：

残疾证号：

身份证号：

监护人： 联系电话：

建档立卡贫困户：是（ ）否（ ） 健康档案建立：是（ ）否（ ）

公共卫生服务家庭医生签约：是（ ）否（ ）

为做好残疾人家庭医生签约服务工作，让残疾人在享受基本公共卫生服务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、根据基本公共卫生服务项目内容规范，为乙方建立基本公共卫生健康档案，提供基本医疗和基本公共卫生家庭医生签约服务。

2、把残疾人基本康复服务纳入基本公共卫生服务范围，建立残疾人精准康复服务档案。

3、进村入户进行残疾人精准康复服务筛查评估，填写《残疾人精准康复基本信息登记表》、《残疾人精准康复签约服务精神残疾筛查表》和《残疾人精准康复服务手册》，形成残疾人精准康复服务档案。

4、将残疾人精准康复基本信息及提供的康复服务信息录入精准康复管理系统。 5、按下列目录及备注要求，孤独症选择沟通适应性训练（ ）、支持性服务（ ）；精神障碍选择作业疗法训练（ ）、支持性服务（ ），并为乙方提供相应康复服务。

孤独症 沟通

适应

性训练 1、功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等）及言语沟通、情绪和行为训练，每年2次，每次不少于30分钟；

2、功能评估及社交能力、生活自理能力等训练， 每年至少3个月，每月不少于1次，每次不少于30分钟;

3、功能评估，个性化指导，每年至少3个月，每月不少于1次，每次不少于30分钟;

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生签约服务：1.进行家庭医生签约工作，家庭健康人群：******：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生履约服务：1.家庭健康人群****：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量，坚持饭后漱口、早晚刷牙，注重口腔卫生，保持健康生活方式。建议接种新冠疫苗。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生签约服务：1.进行家庭医生签约工作，家庭健康人群：***：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生履约服务：1.家庭健康人群：***：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量，坚持饭后漱口、早晚刷牙，注重口腔卫生，保持健康生活方式。建议接种新冠疫苗。

xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表

健康档案号： 身份证号码：

接受签约服务人姓 名 性别 年龄 所属村居

地 址 联系

签约服务时间 访视形式：□上门 □门诊 □

签约服务记录：

□健康体检 □妇幼访视

□新建健康档案 □产后访视

□健康教育 □新生儿访视

□发放健教资料 □儿童访视

□家庭护理指导 □中医药健康管理

□家庭康复指导 □老年人访视

□整理家庭药箱 □中老年人保健

□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理

□高血压用药情况：

□糖尿病用药情况：

□精神病用药情况：

□结核病用药情况：

□其他：