西安市家庭医生签约服务协议(终版)

号附件西安市家庭医生签约服务协议书样本号附件西安市家庭医生签约服务协议书编号:西安市家庭医生签约服务协议书西安市卫生和计划生育委员会本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

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西安市家庭医生签约服务协议书甲甲方:上级医院医生:联系电话:滦镇中心卫生院医生:联系电话:乡村医生:（滦镇街道村卫生室）联系电话:乙乙方:户主或家庭成员代表:联系电话:家庭成员人数:重点服务对象（姓名）:1．65岁以上老年人:2．0-6岁儿童:3．孕产妇:4．高血压或糖尿病患者:5．重性精神疾病:监督单位:长安区卫计局，监督电话:服务周期:1年为了进一步规范和落实农村基本医疗卫生服务，由乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心专业技术人员与乡村医生组成基本公共卫生服务技术团队，按照相关政策要求，为农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务项目。

乡镇卫生院指定医生作为签约服务的第一责任人，本着平等、自愿的原则，与本行政村的农村居民家庭签订如下服务协议。

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一、甲方义务。

（一）基本医疗服务。

1．为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务。

2．执行国家相关诊疗常规和医疗规范。

3．执行国家基本药物制度，对基本药物目录内的药品实行“统一采购、统一配送、统一价格”，零差率销售。

4．执行物价部门统一制定的收费标准。

（二）基本公共卫生服务。

家庭医生按照其职责，会同乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心，依照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及有关项目的政策规定，共同为农村居民提供以下服务:1．为家庭成员建立健康档案，实施动态管理。

2．为家庭成员进行健康教育。

（含中医健康教育）。

3．为0-6岁儿童和其它重点人群提供预防接种服务。

4．为0-6岁儿童提供健康管理服务。

（含0—36个月儿童中医药健康管理服务）。

家庭医生协议书篇一：家庭医生式服务协议书西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方：怡康璞太和中医馆乙方（家庭成员）：电话：社区：甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆路店为乙方的家庭医生式服务团队。

团队专家：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方: 服务项目：（写序号）成员1:服务项目：（写序号）康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。

协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。

期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。

不提出续约视为自动解约。

甲方（盖章）：乙方：年月日年月日篇二：家庭医生服务协议书家庭医生服务协议书甲方：社区卫生服务中心（站）乙方（家庭成员代表）：联系电话：住址：甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生团队成员：联系电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方:服务项目：（写序号）成员1: 服务项目：成员3：服务项目：成员2: 服务项目：成员4：服务项目：家庭医生服务项目签约居民可在享受以下服务项目：1、动态管理居民家庭电子健康档案。

根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2、健康教育和健康咨询。

健康“面对面”管理服务。

及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

家庭医生签约服务协议书范本一、协议背景为了提供更加贴近家庭的医疗服务，更好地保障家庭成员的健康，签约家庭医生服务成为一种重要的医疗服务模式。

本协议旨在明确家庭医生与家庭成员之间的权利和义务，确保家庭医生签约服务的顺利开展。

二、协议内容1. 家庭医生服务范围根据家庭医生服务合同，医生将为签约家庭成员提供服务：•注册家庭医生•定期体检•健康问题咨询•健康管理指导•慢性病管理•疫苗接种提醒•门诊绿色通道等。

2. 家庭医生工作时间家庭医生的工作时间为每周五天，早上9点至下午5点，包括午休时间。

在非工作时间，家庭成员如有急需医疗服务，可联系医生的24小时急救方式。

3. 家庭医生责任和义务3.1 家庭医生应具备相应的医学资质和执业证书，并遵守相关法律法规，履行医生职业道德和职责。

3.2 家庭医生应按时参加家庭成员的门诊服务，提供有效的医疗服务，并按照签约服务协议提供相应的服务内容。

3.3 家庭医生应保护家庭成员的隐私权，对家庭成员的个人信息和健康情况进行保密，不得泄露或滥用。

3.4 家庭医生应定期召开健康教育讲座，提供健康知识和疾病预防指导，帮助家庭成员提高健康意识和健康素养。

4. 家庭成员权利和义务4.1 家庭成员有权要求医生提供合理、安全、高质量的医疗服务，保证医疗行为的合法性和规范性。

4.2 家庭成员有义务按照医生的要求提供诊疗信息和个人健康情况，如实告知个人病史、药物过敏史等重要信息。

4.3 家庭成员应按时参加医生的门诊服务，并配合医生的治疗和疾病管理工作。

4.4 家庭成员有权了解医生的职业资质和执业情况，要求医生提供相关证明文件。

5. 协议解除与终止5.1 协议在情况下可以解除：•家庭成员要求解除协议，并书面通知医生；•家庭医生出现严重违约行为；•家庭医生执业资格被注销或失效。

5.2 协议在情况下自动终止：•家庭成员死亡或迁出签约地质；•医生因故无法继续履行签约服务。

6. 协议生效与变更6.1 本协议依法生效，并自家庭医生和家庭成员双方签字之日起生效。

家庭医生式服务协议书协议双方：甲方（服务提供方）与乙方（服务接受方）一、协议目的本协议旨在明确甲方为乙方提供家庭医生式服务的范围、内容、费用及其他相关事项，确保双方权益得到保障。

二、服务内容1. 甲方将为乙方提供全面的家庭医生式服务，包括但不限于：a. 定期体检：甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定健康体检计划，并提供专业的体检指导和建议。

b. 健康咨询：乙方可随时向甲方咨询健康问题，甲方将提供专业的健康建议和指导。

c. 疾病管理：甲方将协助乙方管理慢性疾病，包括病情监测、用药指导等。

d. 康复护理：甲方将提供康复护理服务，包括康复计划制定、康复指导等。

e. 紧急救援：甲方将提供紧急救援服务，确保乙方在紧急情况下得到及时救助。

2. 甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定个性化的服务计划，并在服务过程中根据乙方的反馈和变化进行调整。

三、服务费用1. 乙方需按照以下方式支付服务费用：a. 年度服务费：乙方需按照协议约定的年度服务费用支付给甲方，服务费用可根据服务内容的不同而有所调整。

b. 附加服务费：如乙方需要额外的服务项目，甲方将根据实际情况向乙方收取相应的附加服务费用。

2. 乙方需按照约定的时间和方式支付服务费用，如逾期未支付，甲方有权暂停或终止提供服务。

四、服务期限本协议自双方签署之日起生效，有效期为_____年。

协议到期前，双方可协商续签或终止协议。

五、保密条款1. 双方应对协议中涉及的对方的个人信息和商业机密予以保密，并不得向任何第三方披露。

2. 甲方应采取合理的措施，确保乙方的个人信息和健康数据的安全性和保密性。

六、违约责任1. 如一方违反本协议的任何条款，应向对方支付违约金，并承担由此造成的损失。

2. 如一方严重违反本协议的条款，对方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。

七、争议解决1. 本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。

2. 如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

家庭医生服务合作协议甲方：（委托人姓名、地址、联系电话）乙方：（服务提供方姓名、地址、联系电话）鉴于甲乙双方本着互惠互利的原则，达成以下合作协议，共同为甲方提供家庭医生服务。

第一条服务内容1. 乙方为甲方提供家庭医生服务，包括但不限于：健康评估、常见疾病治疗、慢性病管理、健康咨询等。

2. 乙方将根据甲方的需求提供定期上门服务，并根据甲方的健康状况进行健康管理和治疗。

3. 甲方有需要时，可以随时联系乙方咨询相关健康问题，并获得咨询答复和建议。

第二条服务费用及支付方式1. 甲方向乙方支付服务费用，具体金额及支付方式双方另行约定。

2. 甲方应按时足额支付服务费用，逾期未支付的，乙方有权暂停或终止提供服务。

3. 如需调整服务费用，双方应协商一致并签订书面协议。

第三条服务时间和地点1. 乙方将根据甲方的需求提供定期上门服务，具体时间双方约定。

2. 若有特殊情况导致服务时间变动，乙方应提前通知甲方并协商调整。

3. 服务地点为甲方居住地或双方另行约定的地点。

第四条义务与权利1. 乙方应按照医学伦理和法律法规的要求，为甲方提供专业、安全、优质的医疗服务。

2. 乙方应保护甲方的隐私权，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。

3. 甲方应如实告知乙方自身的病史、药物过敏史以及其他相关健康信息。

4. 甲方有权随时终止本合作协议，并书面通知乙方，终止时需支付已提供服务的费用。

5. 乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案，并告知甲方相关治疗措施和注意事项。

第五条保密条款1. 甲乙双方应互相保密对方在履行协议过程中获得的信息，包括但不限于商业秘密、医疗记录等。

2. 未经甲乙双方事先书面同意，任何一方不得将上述保密信息披露给第三方。

第六条违约责任1. 任何一方违反本合作协议的约定，应承担相应的违约责任。

2. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停或终止提供服务。

3. 若乙方未按时履行家庭医生服务义务，甲方有权要求返还已支付的服务费用并终止合作。

23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。

二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。

2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。

3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。

4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。

三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。

2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。

四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。

对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。

支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。

20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX家庭医生签约服务协议模板(2024版)本合同目录一览第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息1.2 乙方（家庭医生）基本信息1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理1.3.2 疾病诊治1.3.3 转诊服务1.3.4 健康咨询1.3.5 疫苗接种1.3.6 其他服务第二条服务时间及地点2.1 服务时间2.2 服务地点第三条服务费用及支付方式3.1 服务费用3.2 支付方式第四条双方权利与义务4.1 甲方权利与义务4.2 乙方权利与义务第五条保密条款5.1 保密内容5.2 保密期限第六条违约责任6.1 甲方违约责任6.2 乙方违约责任第七条争议解决7.1 协商解决7.2 调解解决7.3 法律途径第八条合同的生效、变更与终止8.1 合同生效条件8.2 合同变更8.3 合同终止第九条甲方联系方式变更9.1 甲方联系方式变更通知9.2 乙方联系方式变更通知第十条医疗服务质量保障10.1 医疗服务标准10.2 服务质量监督与评价第十一条健康状况重大变动告知11.1 甲方健康状况重大变动告知11.2 乙方健康状况重大变动告知第十二条紧急情况处理12.1 紧急情况定义12.2 紧急情况处理流程第十三条附加条款13.1 其他补充事项第十四条合同的签署与保存14.1 合同签署14.2 合同保存第一部分：合同如下：第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息甲方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。

1.2 乙方（家庭医生）基本信息乙方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。

1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理乙方负责为甲方提供年度健康检查、慢性疾病管理、健康教育等服务。

家庭医生签约服务协议书范本本协议书是由医生与患者之间签署，确立双方权益的一份合约。

根据相关法律法规，参与家庭医生签约服务的医生和患者需遵守本协议的约定。

背景随着人们生活水平的提高和医疗服务需求的不断增长，家庭医生签约服务作为医疗改革的重要组成部分，为广大患者提供了更加便捷和个性化的医疗服务。

家庭医生签约服务旨在通过建立长期稳定的医患关系，提供持续、全程的医疗保健服务，提高患者的健康管理水平，降低医疗费用支出。

协议内容本协议旨在明确家庭医生与患者之间的权益和责任，规范医患双方的行为，确保医疗服务的质量和效果。

双方应遵守约定：1. 家庭医生的责任1.1提供常见疾病的诊疗服务，包括但不限于健康咨询、上门检查等。

1.2建立和维护患者的电子健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗记录等。

1.3为患者提供健康管理指导和健康教育，促进患者的健康行为改变和自我管理能力提升。

1.4 协助患者进行疾病预防和健康检查，提供合理化用药建议。

2. 患者的责任2.1遵守医生的诊疗建议，并按时前往指定的医疗机构进行检查、治疗。

2.2 如有需求，提供真实的病史信息和健康档案资料。

2.3积极参与健康管理，主动调整生活方式，配合医生的治疗计划和指导。

2.4 维护良好的医患关系，尊重医生的专业意见和隐私。

3. 签约服务的约定3.1签约期限：本协议的签约期限为______年，期满后双方可协商续签。

3.2签约费用：双方同意按照约定支付签约费用，并确保交费记录真实有效。

3.3解约事项：双方如需解除协议，应提前______天书面通知对方，解约后双方无其他权益和责任。

3.4保密条款：医生应对患者的个人信息和病史保密，不得泄露给他人。

其他条款1.本协议的有效性、履行和解释均受相关法律法规的约束。

2.双方如因履行本协议发生争议，应先通过友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或提交争议至人民法院。

3.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。

西安市雁塔区建苑社区卫生服务站家庭医生与社区居民签约服务协议书甲方：雁塔区建苑社区卫生服务站乙方：（户主或家庭代表）家庭电话：家庭住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：固定电话：为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的家签约服务医生，成为甲方的服务对象。

经甲、乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。

2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于一份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于一次。

3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。

4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。

5、对65岁以上老年人提供每年一次的免费健康体检（包括国家规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康教育，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。

8、对居家观察的传染病接触者提供预防干预及消毒隔离指导。

9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。

10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。

12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。

13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方职责1、乙方所有家庭成员自愿接受以上所选服务，主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。