泗阳县脑科医院病历复印申请单

病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，该患者_________自_____年____月___日至____ _年____月____日在xxxxx，住院的病案号为_______________
病历资料中下列部分：
□1.出院记录：□2.入院记录：
□3.体温单：□4.医嘱单：
□5.化验单：□6.医学影像检查资料：
□7. 护理记录单：□8. 手术及麻醉记录单：
□9：手术同意□10.病理资料：
□11.特殊检查同意书：
.
查阅、复印给________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于_________
目的。

并同意按照规定缴纳复印费用
_____________________________________________________________________
患者∕法定监护人∕委托代理人∕签名___________
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)
日期：年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
年月日。

尊敬的[相关机构/部门名称]：您好！我是[您的姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月日]，身份证号码[身份证号码]。

我因[疾病名称]这一疾病，于[入院日期]至[出院日期]在[医院名称]住院治疗。

在此，我特向贵机构提出病历复印申请，恳请批准并协助办理相关手续。

一、病情简介我在[具体时间]出现[疾病症状]，经过[初步诊断]，确诊为[疾病名称]。

经过医生的专业治疗，我的病情已得到一定程度的控制。

为了更好地了解病情发展，便于今后的治疗和康复，我特申请复印以下病历资料。

二、申请理由1. 患病期间，我深知病情对生活的影响，为了更好地了解自己的病情，提高治疗依从性，我需要复印病历资料。

2. 今后，如需申请保险理赔、工作调岗、评定伤残等级等，病历资料是必不可少的依据。

3. 作为家庭成员，我的父母、配偶及子女对我的病情十分关心，复印病历资料可以让他们了解我的病情，给予我更多的关爱和支持。

三、所需病历资料1. 入院记录2. 医嘱单3. 体温单4. 化验单（检验报告）5. 手术及麻醉记录单6. 护理记录单7. 知情同意书8. 出院记录9. 门诊处方10. 医学影像检查资料11. 病理资料四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任。

2. 我将严格按照贵机构的要求，妥善保管复印的病历资料，不泄露他人隐私。

3. 我将积极配合贵机构的工作，按时缴纳相关费用。

敬请贵机构审批我的病历复印申请，并给予办理。

在此，我衷心感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]。

申请复印病历资料审核意见书
为保障患者的知情权，配合相关部门机构办案的需要，根据《医疗事故处理办法》和《医疗机构病历管理规定》，当事人有权复印规定的客观病历资料，请按照规定提出申请复印病历资料的理由和内容。

申请人姓名单位与患者关系
申请日期年月日申请人签名
申请理由
需要复印的病历资料集内容：
患者姓名科室住院号出院日期
□住院志□门诊病历□医嘱单
□体温单□护理记录□出院记录
□手术记录单□手术同意书□手术及麻醉记录单□医学影像检查结果□特殊检查治疗同意书
□化验单□病理报告
经病案室审核申请人的申请理由和法定证明材料、个人身份证、符合《医疗机构病历管理规定》，准予复印指定病历资料。

医务科
证明：本意见书伟复印病历资料凭证，并存放在出院病历后面保存期：长期。

病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助⑨其他的需要，特申请复印病历份。

申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他申请人签名及电话：申请日期：相关证明粘贴处附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。