锁骨下动脉窃血综合征4例

・６５４・　国临床保健杂志２００８年１２月第１１卷第６期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃ１ｉ　！　ｈｃ！旦！！！Ⅱｌ　塑　！　！！：　！！　Ｑ：　

锁骨下动脉窃血综合征４例　王晓天，胡何节，邓福生　（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血管外科，合肥２３０００１）　［中图分类号］Ｒ５４３．５　［文献标识码］Ｄ　［文章编号］１６７２—６７９０（２００８）０６．．０６５４－０２　例１，男，７０岁，右上肢无力５年余，近２年反复　出现眩晕、活动后有时出现黑朦并摔倒。头颅ＣＴ　检查无异常。体检发现右侧腋动脉、肱动脉及桡动　脉无搏动，右颈动脉搏动减弱。左上肢及左颈动脉　搏动良好。ＤＳＡ检查提示：右锁骨下动脉起始部闭　塞，造影剂自右椎动脉流人右锁骨下动脉。诊断为　右锁骨下动脉硬化性闭塞伴窃血综合征。介入治疗　失败后，用直径８　ｍｍ带支撑环ＰＴＦＥ人造血管行腋一　腋动脉搭桥术。术后右桡动脉搏动恢复，眩晕症状　消失。出院后一直服用华法林２．５　ｍｇ／ｄ。随访半　年症状未出现。　作者简介：王晓天（１９６７一），男，安徽歙县人，本科，副主任　医师，研究方向为血管外科疾病。　・病例报告・　

例２，女，３６岁，１０年前因头昏、视物模糊等症　状，在我院诊断为头臂型大动脉炎，给予激素治疗。　近１年来症状逐渐加重，有时黑朦并摔倒。体检发　现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉无搏动，右侧正常，左　侧颈动脉较对侧弱。ＤＳＡ检查提示：左锁骨下动脉　自起始部闭塞，双侧颈动脉均有长段性狭窄，左椎动　脉有返流。用直径８　ｍｍ带支撑环ＰＴＦＥ人造血管行　腋．腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复，头昏、　视物模糊等症状消失。３个月后因自行加大华法林　剂量，出现月经时出血不止，停药后血止。之后又因　大剂量服用激素感染病毒性脑炎人住我院，行经颅　超声检查，脑组织供血基本正常，无返流。　例３，男，５５岁，３年前出现头晕，视物模糊。有　高血压病及脑梗死史。人院时体检；左颈部可闻及　表１　ＣｐＩｖｒＣＡ近期疗效与术前比较　

注：与术前比较，　Ｐ＜０．０１　病变逐渐加重和血栓形成，包括斑块迅速增大，破　裂，冠脉狭窄程度往往在７５％以上，药物很难使狭　窄程度降到５０％以下。本项研究显示，持续灌流法　经皮冠状动脉腔内球囊成形术对不稳定性心绞痛有　较好的疗效，术后心绞痛消失，血管狭窄明显减轻，　室壁运动得到改善，心电图缺血改变大都恢复正常，　术后近期内无心肌梗死、死亡及心绞痛发作，随访６　个月，ＣＰ　ＣＡ组中仅有３例心绞痛复发，３例动态　心电图心肌缺血，４例运动试验心电图阳性，但无一　例心肌梗死和死亡；而对照组中３０例均有心绞痛发　作，运动试验、动态心电图均示心肌缺血，且有６例　发生心肌梗死和３例死亡，与ＣＰＰＴＣＡ组相比，差异　有统计学意义。原因与下列因素有关：（１）不稳定　性心绞痛患者常有多支病变，缺血相关血管狭窄多　在８５％以上，部分患者冠脉病变长，成偏心性狭窄，　药物仅能减少心肌耗氧量、扩张冠状动脉、减轻血液　粘稠度，抑制血小板聚集，故缓解心绞痛作用非常有　限；（２）经皮冠状动脉球囊扩张术，因术中阻断血　流，使扩张不够充分，且术中易发生并发症，死亡率　较高，术后短期内心功能恢复较慢，故对不稳定性心　绞痛疗效较差；（３）而持续灌流法经皮冠状动脉腔　内球囊成形术解决了球囊扩张时血流阻断的缺点，　保护了缺血的心肌，使球囊扩张更充分，残余狭窄进　一步减少，使严重的心绞痛患者能耐受手术，特别是　左主干病变，避免了外科搭桥术，减少并发症的发　生，故对不稳定性心绞痛有较好的疗效，值得在临床　上推广使用，尤其是适于老年且不易手术的患者。　（收稿日期：２００８－０５－０７）

　中国Ｉ｝缶床保健杂志２００８年ｌ２月第１１卷第６期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｈｅａｌｔｈｃ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００８　Ｖｏ１．１１　ＮＱ　血管杂音，左侧桡动脉搏动减弱。彩色多普勒超声　检查提示：左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉反向　血流，左桡动脉流速明显降低。ＤＳＡ提示：右锁骨　下动脉及右颈总动脉无异常，左锁骨下动脉起始部　狭窄，左椎动脉逆向显影。诊断为左锁骨下动脉硬　化性狭窄，右锁骨下动脉窃血综合征。用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ　技术置管通过左锁骨下动脉狭窄部，球囊扩张后，放　入支架。术后左侧桡动脉搏动恢复正常。头晕及视　物模糊症状消失。随访１年，症状未再出现，桡动脉　搏动有力。　例４，女，４９岁，６个月前出现头痛、视物模糊，　平卧时好转。体检发现左桡动脉博动微弱，右足背　及胫后动脉博动微弱。彩色多普勒超声检查提示：　左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。ＤＳＡ　提示：左锁骨下动脉闭塞，左椎动脉逆向显影，右肾　动脉闭塞，右股浅动脉局部闭塞。我院诊断为混合　性大动脉炎，考虑患者无高血压及间歇性跛行不明　显，右肾动脉及右股浅动脉暂不需处理。用直径　８　ｍｍ带支撑环ＰＴＦＥ人造血管行腋．腋动脉搭桥术。　术后左桡动脉搏动恢复，头痛、视物模糊等症状消　失。出院后一直服用华法林２．５　ｍｇ／ｄ。　讨论锁骨下动脉窃血综合征在临床上较为少　见。引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞而导致　锁骨下动脉窃血综合征的原因很多，主要是动脉硬　化，其他还有大动脉炎、先天性血管畸形、外伤、纵隔　肿瘤或炎症等。本研究中，２例为动脉硬化、２例为　大动脉炎。窃血综合征在临床症状上有典型的脑缺　血表现及一侧上肢无动脉搏动的体征，因此作出诊　断并不困难。但要确定是哪一支颅外血管的病变则　需要进行动脉造影检查，如果有近端锁骨下动脉或　无名动脉有严重狭窄或闭塞者，延长摄影时间发现　椎动脉或颈内动脉返流即可确诊，为手术的选择提　供依据。　窃血综合征的治疗目的在于恢复椎动脉或颈动　脉顺行性血流，以解决脑组织的低灌注及由此而产　生的症状　。只有手术或介入治疗才能达到治疗　目的。因头臂型大动脉炎引起的窃血综合征，最好　选择在稳定期手术以降低术后复发率。介入治疗近　年发展较快，现在对于锁骨下动脉或无名动脉狭窄　的患者，多选择经皮经股动脉锁骨下、无名动脉成形　术（ＰＴＡ）。该方法具有损伤小、操作简单且复发后　不影响再手术的优点　。但其远期通畅率低于搭　桥手术，对于闭塞的患者血管介入成形术的成功率　・６５５・　很低，且有穿破血管的风险，因此闭塞者应避免使用　ＰＴＡ。本组即有１例锁骨下动脉狭窄患者成功行　ＰＴＡ术，术后疗效满意。但也有１例因导丝不能通　过闭塞处而失败。　窃血综合征的手术治疗方法较多，主要有颈动　脉一锁骨下动脉搭桥术、经胸无名动脉或锁骨下动脉　内膜切除术、腋．腋动脉搭桥术等。经胸无名动脉或　锁骨下动脉内膜切除术，因手术创伤大，死亡率高，　目前已很少使用。颈动脉－锁骨下动脉搭桥术是在　通畅的颈动脉与闭塞远端的锁骨下动脉间用人造血　管进行搭桥，有资料认为此处搭桥人造血管的通畅　率要明显高于大隐静脉。该术式要求颈动脉无狭　窄，否则会出现颈动脉窃血，因此术前造影时一定要　了解清楚。同时该手术要求操作熟练，尽量缩短颈　动脉的阻断时间，避免出现脑缺血损伤。腋．腋动脉　搭桥手术相对简单，且无须阻断颈动脉，手术较安　全，临床上使用较多。其缺点是使用人造血管较长　且跨过胸骨，因此要使用带支撑环的人造血管以避　免受压后人造血管变形狭窄，该术式的远期通畅率　可能要稍低于颈动脉　锁骨下动脉搭桥术。本组手　术的３例均采用腋一腋动脉搭桥术，经３个月和１年　的随访，近期效果良好。　无论是介入治疗还是手术，均不能忽视术后的　抗凝。它直接影响到患者的远期效果。由于低分子　肝素不仅可抗凝而且具有抑制血管内膜增生的作　用，为防止术后人造血管以及原动脉狭窄部位血栓　形成或内膜过度增生，我们术后给予低分子肝素　０．４　ｍｌ皮下注射，每ｌ２小时一次，持续１～２周。患　者出院后改为口服华法林或硫酸氯吡格雷６个月，　华法林首剂５　ｍｇ，以后每日２．５　ｍｇ。使用华法林的　过程中一定要定期检查凝血象，以避免出现其他部　位的出血。本组即有１例因自行加大华法林剂量且　未定期检测凝血象（ＰＴ、ＰＴ．ＩＮＲ），出现月经时大出　血。硫酸氯吡格雷在使用过程中相对安全，但费用　较昂贵。临床上应根据患者的情况来决定。　参考文献　［１］段志泉，张强．实用血管外科［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技　术出版社，１９９９：３．　［２］刘昌伟，管珩，李拥军，等．逆行支架植入治疗锁骨下　动脉闭塞的初步评价［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００４，　２４（４）：２１５—２１６．　（收稿日期：２００８　７．２０）