免气腹经脐单孔腹腔镜胆囊切除术68例

武警医学２ｏ１５年１Ｏ月第２６卷第１Ｏ期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＡＰ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１５　免气腹经脐单孔腹腔镜胆囊切除术６８例　罗　华　，郑乃国　【关键词ｌ　经脐内镜手术；单孔；腹腔镜胆囊切除术；免气腹　【中国图书分类号】　Ｒ６５７．４　

腹腔镜手术过程中需要充人ＣＯ：建立气腹，以　至因ＣＯ　气腹并发症（高碳酸血症、气栓等）影响预　后，这已引起临床医生的重视　１　Ｊ。目前，最常应用　的替代气腹的方法为应用机械装置提拉或拱起前腹　壁，它损伤小，术后并发症少　ｊ。我院外二科已常　规应用该方法行腹腔镜胆囊切除术。在熟练应用该　方法的前提下，针对部分患者的要求，我科将经脐人　路单孔手术与免气腹方法结合治疗胆囊结石及胆囊　息肉６８例，效果良好。　１　临床资料　１．１　一般资料纳入标准：２０１３—１１至２０１４－１１在　我科住院手术治疗，第一诊断胆囊结石或胆囊息肉，　无严重炎性发作及其他严重合并症６８例，其中男　２９例，女３９例；年龄３２～７５岁，平均４８．５岁。体重　指数１９．１—３３．６，平均２６．２。术前影像学回报单发　结石７例，多发结石４１例，息肉２２例，结石伴息肉２　例。所有患者胆囊壁厚均＜３　ｍｍ。２例既往高血压　病史，４例既往心脏病史，均无其他疾病史。　１．２　方法术前常规准备。全身麻醉插管后，于　脐下缘行一长度１．５～２　ｃｍ弧形切口，逐层进入腹　腔，置人三通道硅胶塞（Ｍｉｚｕｈｏ公司）。应用直径　１　ｍｍ克氏针于剑突下和脐窝之间横行穿过上腹部　皮组织，间距１０　ｃｍ，肥胖及身高较高患者适度增大　间距。末端连接悬吊装置的横臂，以固定杆将横臂　固定在手术床的一侧。调节固定杆高度，提拉术野　上方的腹壁，创造手术空间。经硅胶塞的中间通道　置入５　ｍｍ金属戳卡。插人前端可调节的腹腔镜头　（Ｓｔｏｒｚ公司制造），观察腹腔内情况。根据镜下所示　作者简介：罗　华，本科学历，主治医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｕｏｈｕａｈｕａ５３＠　１６３．ｔｏｍ　作者单位：１．４０１３３１，重庆市沙坪坝区青木关医院外二科；２．４０００３８　重庆，第三军医大学西南医院普外科　１０３９　调整悬吊高度和手术床，自然显露胆囊底，打开胆囊　系膜前后层，解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊动脉及　胆囊管，剥离并取出胆囊。未留置腹腔引流管。逐　层缝合。　１．３结果６８例中有６６例手术均获成功，无中转　行气腹腹腔镜或开腹手术。２例未成功手术，１例手　术术中考虑胆总管存在结石，遂建立气腹行四孔腹　腔镜胆总管探查术，１例手术术中快速病理回报为　胆囊癌，遂建立气腹行腹腔镜胆囊癌根治术。前３　例手术时间较长，分别为１７２　ｍｉｎ，１１３　ｍｉｎ及８２　ｍｉｎ，其余手术时间３５—７０　ｍｉｎ，平均４７．５　ｍｉｎ。胃　肠功能均于２４　ｈ内恢复。术后无出血、感染、胆汁　漏等并发症。住院２～５　ｄ，平均２．３　ｄ。术后２周常　规复查，脐部无明显瘢痕。　

２讨　论　２．１　经脐单孔腹腔镜　目前，微创外科技术已经　成为普外科手术的主流，在完全切除病灶的前提下，　最大程度地减少手术所致创伤和美容效果是目前微　创外科的主要目的。２００４年，经自然腔道行内镜微　创手术的出现　Ｊ，开始并不为人们所关注，直至　２００７年经阴道内镜胆囊切除术‘４　取得成功，才掀起　无瘢痕手术的热潮。然而，随着越来越多的临床医　生使用无瘢痕手术，问题就逐渐显现出来，最主要的　问题是感染。无论经胃肠道、阴道还是膀胱，都存在　不同程度的自然定殖菌，因无瘢痕手术导致的术后　切口及全身感染很难得到有效避免。同时，术野显　露与操作复杂也是此类手术常见问题。因此，单孔　内镜手术应运而生。其中经脐入路内镜手术具有与　经自然腔道内镜手术基本类似的临床回报　Ｊ，而相　对的术中操作难度及术后并发症发生率要小得多，　临床应用的例数及成功的经验相对占极大优势　。　随着越来越多的临床成功经验，经脐人路腹腔镜手　１０４０　武警医学２０１５年１０月第２６卷第１Ｏ期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＡＰ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１５　术逐渐开展起来。目前，在普外科，经脐单孔腹腔镜　技术已大量应用。卵巢　、子宫及输卵管　ｊ、阑　尾　、肾　ｍ］、梅克尔憩室　“　及右半结肠　均已有　经单孔腹腔镜成功切除的病例报道。不过，相比常　规腹腔镜技术，经脐腹腔镜技术对术者及助手的配　合要求高，临床应用尚不广泛。　２．２免气腹腹腔镜的优点　免气腹腹腔镜手术是　在气腹腹腔镜手术长期开展的情况下，临床经验总　结和术式探索的结果。其主要优点是避免了ＣＯ　在气腹过程中经血管壁人血，引发高碳酸血症及气　栓等并发症。然而，因为没有气腹手术空间小，加上　肠管活动会影响手术视野，增加手术难度。在免气　腹状态下实施腹腔镜胆囊切除术，虽然可以通过改　变体位或靠调节悬吊针来增加显露，但有时腹腔其　他脏器，如横结肠，仍然阻挡手术视野，这时可用无　损伤钳等来辅助调节视野。经脐单孔由于器械置入　部位相对集中，视野调节难度大。因此，将经脐单孔　腹腔镜手术在无气腹的条件下完成胆囊切除术，虽　然预后好，患者满意度高，但大大增加手术难度。在　某种方面制约了该技术的推广。　２．３经验总结经过６８例的治疗，笔者总结出以　下几点经验：（Ｉ）器械均从脐部置人，相互之间容易　发生干扰，增加手术时间；（２）器械与腹腔镜置人角　度平行，如果应用常规腹腔镜镜头，容易导致视野被　遮挡。我科的经验是应用前端可调节的腹腔镜头；　（３）患者体形影响手术进度，如患者肥胖，会增加悬　吊难度，同时术中过厚的大网膜会影响视野，调节视　野困难加大。根据笔者的经验，体位调节应是主要　调节方式；（４）免气腹合并经脐单孔腹腔镜技术目　前应用最广泛的只有胆囊切除术，其他术式仍在探　索中，其中部分患者术中需行胆总管探查术，需中转　气腹，此时脐部切口可能存在漏气现象，影响手术进　度。笔者采用塑料手套封闭方法，效果尚可，但仍需　继续研究。　笔者的初步体会是，免气腹条件下采用经脐单　孔腹腔镜胆囊切除手术，优点是术后并发症少，患者　满意度高，缺点是术中操作难度大，部分常规腹腔镜　胆囊切除器械在单孔腹腔镜胆囊切除术中应用差，　需应用特殊器械。如需术中合并应用其他术式则需　中转行气腹常规多孔腹腔镜手术，失去免气腹单孔　腹腔镜手术优势。我们相信，随着手术技术的推广，　临床经验的增加，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手　术难度会越来越小，由于本身的独有优势，最终其将　成为主流的腹腔镜胆囊切除术。　【参考文献】　［１］　张忠涛，郭伟．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［Ｊ］．腹　腔镜外科杂志，２００９，１４（１）：ｌＯ一１１．　［２］　张光永，胡三元，李峰．经脐单孔腹腔镜胆囊切除　术［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００９，１４（１）：１８—２０．　［３］　胡海，黄安华，张文新，等．免气腹经脐单孔腹腔镜　保胆取石术８例报告［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１０，１５　（１）：６—８．　［４］　Ｍｅｍｏｎ　Ｍ　Ａ，Ｈａｓｓａｂａｌｌａ　Ｈ，Ｍｅｍｏｎ　Ｍ　Ｉ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ：ｔｈｅ　ｐａｓｔ，ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ，　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆｕｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０００，１７９（４）：　３０９－３１５．　［５］Ｌｕ　Ｊ，Ｃｈｅｎｇ　Ｙ，Ｘｉｏｎｇ　Ｘ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｔｗｏ—ｓｔａｇｅ　ＶＳ　ｓｉｎｇｌｅ—　ｓｔａｇｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ　ａｎｄ　ｅｏｍ－　ｍＯＢ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，　１８（２４）：３１５６—３１６６．　［６］ＤｅＬｉｓｉ　Ｓ，Ｌｅａｎｄｒｏ　Ｇ，Ｂｕｓｃａｒｉｎｉ　Ｅ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｌｔｒａ—　ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｖｅｎｕｓ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎ—　ｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｂｉｌｉａｒｙ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ　Ｈｅｐａｔｏｌ，２０１１，２３（５）：　３６７．３７４．　［７］Ｍａｒｔｉｎ　Ｄ　Ｊ，Ｖｅｒｎｏｎ　Ｄ　Ｒ，Ｔｏｏｕｌｉ　Ｊ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｎ—　ｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａ—　ｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００６，１９（２）：９１０－９１４．　［８］Ｊａｍｅｅｌ　Ｍ，Ｄａｒｍａｓ　Ｂ，Ｂａｋｅｒ　Ａ　Ｌ．Ｔｒｅｎｄ　ｔｏｗａｒｄｓ　ｐｒｉｍａ－　ｒｙ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｍ—　ｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｒ　Ｃｏｌｌ　Ｓｕｒｇ　Ｅｎｇｌ，２００８，９０　（１）：２９—３５．　［９］Ｓａｂｅｒ　Ａ　Ａ，Ｅｌｇａｍａｌ　Ｍ　Ｈ，Ｉｔａｗｉ　Ｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｃｉ—　ｓｉｏｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｌｅｅｖｅ　ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ（ＳＩＬＳ）：ａ　ｎｏｖｅｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ｏｂｅｓ　Ｓｕｒｇ，２００８，１８（１０）：１３３８－１３４２．　［１０］Ｚｈｕ　Ｊ　Ｆ，Ｈｕ　Ｈ，Ｍａ　Ｙ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｒａｎｓｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｖｉｓｉｂｌｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｃａｒ　ｕｓｉｎｇ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，　２００９，２３（８）：１７８１－１７８４．　［１１］伍冀湘．腹壁悬吊腹腔镜胆囊切除术［Ｊ］．腹腔镜外　科杂志，２００９，１４（１）：３４．　［１２］Ｎａｇａｉ　Ｈ，ｌｎａｂａ　Ｔ，Ｋａｍｉｙａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ａ／ｌ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｗａｌｌ　ｌｉｆｔｉｎｇ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｌａｐａｒｏｓｃ　Ｅｎｄｏｓｃ，２０１１，１（２）：１２６—１２８．　（２０１５－０１—１４收稿２０１５－０７－２１修回）　（责任编辑岳建华）