第28章 抗心绞痛药10-9-17

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第一节 常用的抗心绞痛药物
一、硝酸酯类 分子中-O-NO2是发挥疗效的关键结构。包括：硝酸
甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心 痛）。 硝酸甘油（nitroglycerin）1867年
优点：高效、速效、经济、方便
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药理作用 1.松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量。 机制： 1）产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻
3.混合性心绞痛—心肌需氧量增加或无明显增加时都 可能发生。
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六、抗心绞痛药作用原理（治疗对策）
1.减少心肌耗氧 前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功Hale Waihona Puke 如硝酸酯类、β-阻断剂、钙通道阻滞药
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3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善 左室顺应性。
室壁张力↓，LVEDP↓→心内膜下供血改善， 使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区。
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3.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤。 释放NO： 1）PGI2、CGRP↑,保护心肌，改善重构 。 2）抑制血小板聚集、黏附。 3) 减轻心肌缺血引起的并发症。
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五、临床心绞痛分型
1.劳累性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,
收缩力↑, 心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘 油后迅速消失，
分为稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛。
2.自发性心绞痛—发作与心肌耗氧无明显关系，休息、 夜间发作。不易被硝酸甘油缓解，分为卧位型、变异 型、中间综合征、梗死后心绞痛。

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硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •心外膜向心内膜有效灌注压↑
Company name
4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心 梗范围，改散左室重构等。
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Company name
硝酸甘油——药理作用
硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 普萘洛尔、吲哚洛尔 噻马洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
卡维地洛、尼可地尔 吗多明
Company name
硝酸酯类
硝酸酯类代表药 硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为 起效快、疗效肯定 -O-NO2 经济、使用方便 防治心绞痛最常用药 代表药物
如何解 决？
对策
• 舒张A，进侧枝循环，供血↑ 后负荷↓，氧需求↓ • 舒↓，氧需求↓。 • 心肌收缩↓，氧需求↓ 。
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Company name
Antianginal drugs
硝酸酯类及亚硝酸酯 β受体拮抗药 钙通道阻滞药 其他抗心绞痛药
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降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺 应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附
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Company name
作用机制
CGRP ↑
硝酸甘油 NO GC PGI2
激活KATP通道 K+外流↑
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
复极化加速
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Company name
硝酸酯类
+
β阻断剂
HR↑ 心肌收缩↑ BP↓

精心整理一、简答1.简述阿托品的临床用途？答：内脏绞痛；全身麻醉前给药；虹膜睫状体炎；验光；眼底检查；缓慢型心率失常；感染性休克；有机磷酸酯类中毒。

2.简述阿托品的药理作用？答：解除平滑肌痉挛；抑制腺体分泌；扩瞳，升高眼内压，调节麻痹；心率增加，传导加速；扩张血管，改善微循环；较大剂量轻度兴奋延脑和大脑，中毒剂量由兴奋转入抑制。

3.请比较毛果芸香碱和阿托品对眼的作用和用途？答：（1）阿托品（24.M 、N M1、M2NN 5.6.7. 8.镇痛药（吗啡）和解热镇痛药（阿司匹林）的对比。

答：解热镇痛药：镇痛强度中等，作用部位为外周，机制为抑制环氧化酶，无成瘾性，无呼吸抑制，用于慢性钝痛。

镇痛药：镇痛强度强，作用部位为中枢，机制为激动阿片受体，有成瘾性，有呼吸抑制，用于急性剧痛。

9.利尿药按作用部位分类。

答：碳酸酐酶抑制药（作用于近曲小管，乙酰唑胺）；渗透性利尿药（作用于髓袢及肾小管，甘露醇）；袢利尿药（作用于髓袢升支粗段，呋塞米）；噻嗪类及类噻嗪类利尿药（作用于远曲小管近端，氢氯噻嗪）；保钾利尿药（作用于远曲小管远端和集合管，螺内酯和氨苯蝶啶）。

10.抗高血压要分类及代表药。

答：①利尿药（氢氯噻嗪）。

②交感神经抑制药：中枢性降压药（可乐定）；神经节阻断药（樟磺咪芬）；去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药（利舍平）；肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔）。

③肾素—血管紧张素系统抑制药：血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利）；血管紧张素Ⅱ受体阻断药（氯沙坦）；肾素抑制药（雷米克林）。

④钙通道阻滞药（硝苯地平）。

⑤血管扩张药（硝普钠）。

11.抗心绞痛药分类及代表药。

答：①硝酸酯类（硝酸甘油），②β肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔），③钙通道阻断药（硝苯地平）。

12.三类抗心绞痛作用机制？答：硝酸酯类：通过扩张血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，扩张冠脉增加心肌缺血及13.（1）（2）14.15.16.17.节炎、肾病综合征、全身性红斑狼疮、支气管哮喘。

膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。
冠脉
正常区
小动脉
+ ++
心内膜下血管丛
心肌供血情况
心外膜 心内膜
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催 化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量，
PGI2
CGRP KATP开放 扩张血管
激活依cGMP的蛋白激酶，
– 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心 肌耗O2 ↓
– 抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓ （硝苯地平无此作用）
– 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 – 抑制血小板聚集
钙拮抗药
CM（钙调蛋白）
Ca2+通道开放 ×
细胞内Ca2+ ↑
激活
3. 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量 减少所致（“血管耐受”）；
– 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
• 联合用药 – 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
硝酸甘油
急性发作
Yes
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
变异型 心绞痛
硝酸异山梨酯
Yes
Yes
Yes
β受体阻断药
Yes
Yes
Yes
钙通道阻滞药
Yes