低压电工作业体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种设备作业人员体检表
姓名
性别出Leabharlann 日期2寸照片粘贴处体检单位盖章
身份证号
联系电话
作业种类
作业项目
工作单位
邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥
□美尼尔氏症□癔 病□震颤麻痹□痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检结论
负责医师签字：体检单位公章
年 月 日

申报事项
本人如实申告 下列疾病或者有情况
器质性心脏病□ ； 癫痫□ ；美尼尔氏症□； 眩晕□；
癔病□； 震颤麻痹□； 精神病□； 痴呆□；
其他影响肢体运动活动的神经系统疾病或生理缺陷□；
长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□；
（在相应项目“□”有的写有，无的写无。）
申请人签名： 年 月 日
照片
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高（cm）
体 重（kg）
视力
左眼
视力
血压（mmHg）
心 律
（次/分）
是否矫正
躯干和项部
右眼
视力
辨色力
是否矫正
上 肢
左上肢
听 力
左耳
右上肢
右耳
下 肢
左下肢心电图右下肢胸 透医师签字： 年 月 日
医师签字; 年 月 日
医疗机构
意 见
（医疗机构盖章）
主检医师签名： 年 月 日
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特种作业人员体检证明表
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓 名
性别
出生日期
籍贯或出生地
身份证件号码
申报工种
证书编号

特种作业人员体检表特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月照片 (盖章)籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重 Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字：体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因；3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。