急性心律失常的处理
邓海总论
•关于窦性心动过速
•心房颤动
•非持续性室性心律失常
•宽QRS心动过速
•不规整宽QRS心动过速
•室颤和无脉搏室速
•缓慢性心律失常
遇到急诊心律失常
应回答以下问题：
•是哪一种心律失常？
•有无血流动力学障碍？
——意识不清？
——低血压？休克？
——心肌缺血症状？
——急性心衰？
急性处理一个重要原则
有无血流动力学障碍
•有血流动力学障碍
——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律
•无或轻度血流动力学障碍
——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法
——处理余地较大，可选措施较多
遇到急诊心律失常
应回答以下问题：
•是否伴有器质性心脏病？
•是否存在心肌缺血或心功能不全？
•是否存在诱发因素？
——电解质紊乱？低血钾？
——血气和酸碱平衡紊乱？
——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）
急诊心律失常的处理
风险与效益之比
•对危及生命的心律失常：
——多考虑对患者的主要效益——维持生命
——采用较为积极的措施
•对相对稳定的心律失常：
——多考虑风险，用药的安全性
——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙
基础疾病和诱因处理
与心律失常处理的关系
•凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理
•急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等
•要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序
心律失常本身的处理
•终止心律失常：
¡ª¡ª本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速
¡ª¡ª有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速
•改善血流动力学状态：
¡ª¡ª心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑
•总论
•关于窦性心动过速
•心房颤动
•非持续性室性心律失常
•宽QRS心动过速
•不规整宽QRS心动过速
•室颤和无脉搏室速
•缓慢性心律失常
窦性心动过速
•窦性心动过速可以超过150次/分
•在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆
•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确
窦性心动过速的原因
•任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速
•疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：
¡ª¡ª发热
¡ª¡ª心衰
¡ª¡ª缺血
¡ª¡ª血容量不足
¡ª¡ª休克
¡ª¡ª甲亢
¡ª¡ª……
•不适当窦性心动过速极少见
窦性心动过速的处理
•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”
•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：
——出现严重血流动力学障碍
——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）
•总论
•关于窦性心动过速
•心房颤动
•非持续性室性心律失常
•宽QRS心动过速
•不规整宽QRS心动过速
•室颤和无脉搏室速
•缓慢性心律失常
心房颤动
急性房颤的处理原则
急诊处理的目的：
1.防止血栓-栓塞事件
2.迅速改善心脏的功能
3.缓解患者的症状
急诊房颤的血栓栓塞预防
•什么患者需要考虑急诊抗凝？
¡ª¡ª考虑复律（无论电复律还是药物复律）
¡ª¡ª使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）
¡ª¡ª有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
•普通肝素：
负荷量：5000u静注（成人）
维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) •低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：
那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重
依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重
达肝素：每次100IU/kg体重
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
•除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需评价是否需要长期抗凝
•最好在房颤治疗开始时抽血查INR
•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）
房颤的处理
节律控制还是室率控制
根据症状及血流动力学状态确定治疗策略
•血流动力学不稳定患者：紧急转复
•对于大多数患者：紧急控制患者的心室率
•对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律
心房颤动的症状分级
I级：无症状
II级：轻度症状；日常活动不受影响
III级：严重症状；日常活动受限
IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动
心房颤动或扑动：控制心室率
不合并心衰，低血压或预激：
•钙拮抗剂：
——维拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg
——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持
心房颤动或扑动：控制心室率
不合并心衰，低血压或预激：
•β阻滞剂：
——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）
——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min 的步距递增维持量，最大300ug/kg/min
心房颤动或扑动：控制心室率
合并心衰：
•静脉胺碘酮：
——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）
——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药
心房颤动或扑动：控制心室率
合并心衰：
•洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注
——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg
——若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加
——在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒
急诊房颤复律
•根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略
房颤电复律
药物转复
血流动力学稳定，无器质性心脏病：
•普罗帕酮：
