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上海蓝草企业管理咨询有限公司
根本原因分析法RCA
课程大纲
课程简介：
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，最早源于国际原子能机构（International Atomic Energy Agency ， IAEA）分析核电厂事件，近年，随着这种方法展现的良好效果，逐步在电力、能源、医药等行业得到广泛应用，扩展了其应用范围。
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法， 这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。 因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。 然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。 可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
本课程用系统的方法讲解RCA应用的步骤，流程，方法，和工具，使从根本上解决长期存在的各种问题，具有很强的实用性。
课程对象：
企业总经理及各级高管，生产，安全，质量等企业各级管理人员
课程大纲：
第一部分：RCA技术管理
一、RCA的简介
——起源
——用途
——背景
——目的
——根本原因
——根本原因的判断
——RCA核心价值
——RCA的步骤：5Y法
——RCA理论基础：瑞士奶酪模型
——事故法则（海因里希法则） 知识改变命运 为明天事业腾飞蓄能
根本原因分析(RCA)
一、定义
根本原因分析（RootCaueAnalyi，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值
1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责
2、找出预防措施的工具
3、避免未来类似事件再发生
4、最终成果是要产出可行的行动计划
5、营造安全文化的过程之一
三、主要目标
进行根本原因分析的主要目标是要发掘：
1、问题：发生了什么事？
2、原因：事情为什么会进行到此地步？
提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提
高。
三、执行时机
1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件
2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）
3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）
4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）
5、如为警讯事件须在24小时内开始调查
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义
数周预期很短时间内或立刻会再次发生
一年数次很可能再次发生
1-2年一次某些情形下可能再次发生
2-5年一次偶尔发生 5年以上很少发生，只在特定情形下发生
表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1
临严重重度中度轻度轻微
床结果病人因非疾病因素死
RCA根本原因分析法
在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗质量管理专家顾问任老师开设了根本原因分析法 (Root Cause Analysis，简称RCA分析法) 课程。
RCA分析法是一种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。其精神在于建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。
RCA分析法经过三十多年的发展，随后逐渐得到国际医疗界的认同，成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再次发生。
本期课程培训重点与特色，除介绍RCA、工具及步骤外，更以工作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。课后医院选定三件真实案例进行实际分析，并为期1周详细且有针对性的辅导，最后医院公布竞赛办法与成果展示。
培训课堂中，任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?哪些事件需要进行RCA分析?并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW（根本原因确认）-ACTION（发展改善行动）。任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树（five-whys tree）等分析方法。
如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定异常事件严重度评估矩阵图(SAC，MatrixSeverityAssessment Code，如表一)或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重度分类（见表二），再根据风险等级行动建议（图三）进行进一步行动，极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险都应该进行RCA并整改。
不良事件根本原因分析（RCA）制度
为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分
分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.
三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报
分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管
院长确定主管部门及负责人，启动RCA.
四、RCA基本步骤：
（一）成立RCA小组，成员5—8人。1级医疗质量（安全）不良事件RCA小
组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、
会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门
执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
附：1、不良事件的培训全套资料
