社区2型糖尿病的综合管理体会

５２　内蒙古中医药　糖尿病人的社区管理与综合防治　丁久明　摘要：随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。全国糖尿病防治协作组预计，　到２０１０年中国人口可能达到１４亿人，糖尿病病人将可能达到６３００万人，估计我国现有约４０００７５Ａ，－，２型糖尿病的患病率不断上升。成人　已高达３０．０％，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一。随着全民医保实施和社区卫生的不断完善，社区医疗将　成为多发病、常见病和慢性疾病患者就医的主要场所。糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗，糖尿病的防治已成为　公共卫生问题，糖尿病社区规范化管理与防治的作用正日益受到重视，因糖尿病病人大多数时间是在社区、家庭中度过。因此，探索糖　尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。这就要求具有集预防、　医疗、康复、健康教育技术指导为一体的社区卫生服务向更深层次的发展。社区治疗具有减少患者因疾病的治疗对生活和工作的影　响、降低医疗费用等优势，故糖尿病患者的社区管理与防治将成为重要环节。本文就此做一综述。　关键词：糖尿病；社区管理；防治　中图分类号：Ｒ５８７．１　文献标识码：Ｂ　糖尿病（ＤＭ）是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或　相对不足有关的慢性代谢性疾病。目前已成为严重威胁人类健康　的主要疾病之一，其造成的各种慢性并发症是患者早亡和致残的　主要原因。对社区中的糖尿病人进行规范化管理和防治。提高糖　尿病控制率，降低致残率，从而提高患者的健康水平和生活质量。　１社区管理　糖尿病社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各　级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫　生服务机构和综合医院共同参与下，形成的糖尿病社区综合防治　模式。这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居　民的整体健康水平，控制糖尿病及并发症的发生和发展意义重大。　１．１建立社区糖尿病病人档案：由社区医师及护士人户为社区居　民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、　体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖　情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪　访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师　要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健　康教育计划提供依据。健康档案的建立有助于提高ＤＭ患者的自　我保健意识、缓解其病情，同时还能节省患者的一部分开支　】。完　整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。　１．２．组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会　干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防，建　立随访制度，定期入户对患者的用药情况、用药种类、测量血糖是　否规律、血糖化验时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检　查时间、体力活动、活动时间、饮食情况进行随访。为每例糖尿病　患者制定个体化干预方案。随访时注意观察患者的病情发展和药　物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者　到医院做进一步治疗，直到病情好转。在社区实施连续性糖尿病　患者随访管理，可促进患者对糖尿病相关知识的了解，增强对疾　病自我管理意识，改善糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，减　缓并发症的发生，提高患者的生活质量。　１．３建立适应新形势的糖尿病管理模式一环状模式。新形势下糖　尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之　时就能在生理、心理和社会方面得到医师的关注，并在长期的疾　病控制过程中得到医师的帮助，解决其心理、生理问题。建立环状　的糖尿病管理模式，是满足社区卫生服务向更具内涵性发展的糖　尿病管理模式。体现全科医学的生物一心理一社会综合的模式，适　合当前医疗卫生服务的供求关系，体现“以人为本”的发展理念。　医师针对糖尿病患者提供全程的心理管理，针对糖尿病患者的否　定情绪、焦虑症、忧郁症等作出相关的诊治，指导患者合理进食及　进行适当的体育锻炼，并帮助患者与其他糖尿病患者进行互相交　流，使其得到其他患友的支持鼓励，得到心理的交融，找到互相督　促锻炼的伙伴，正确处理好与家人、其他社会人群的关系，让患者　处在一个良好的社会氛围中，得到家人和社会的帮助。　＋宝坻区南仁蜉卫生院（３０１８００）　２０１２年７月２１日收稿　文章编号：１Ｏ０６—０９７９（２０１２）１８—００５２—０２　ｌ－４建立社区和综合医院双向转诊网络。由综合医院内分泌专科医　师负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，以及对社区血糖控制　不理想的患者进行会诊，指导社区医师对糖尿病病人的综合管理。　２综合防治　糖尿病的综合防治以生活方式干预为主，药物治疗为辅。主　要包括健康教育、饮食控制、降糖药物、自我监测、运动疗法等５　个方面的内容。　２．１健康教育：糖尿病是一种慢性的终身疾病，在长期控制高血糖　和其他代谢异常的漫长过程中，患者对治疗的配合和自我管理是　糖尿病治疗获得良好效果的关键｜４１５１。有效的病人自我管理能将病　人的健康状况维持在一个较好的水平【句。适时的健康指导对于糖　尿病人的病情控制起着重要作用。唯康教育是通过向糖尿病患　者讲授有关糖尿病的有关知识，和糖尿病的自我管理技巧，是糖　尿病患者了解糖尿病的危害性和糖尿病治疗目标、坚定战胜糖尿　病的决心、实现糖尿病的自我管理的手段。当他们的健康出现问　题时，他们不再感到束手无策，能准确采取自我护理措施，寻求恰　当的医护帮助，主动调整生活方式，进行有效的自我护理。　有调　查表明，社区糖尿病人对糖尿病相关知识的渴求是迫切的。ｐ糖尿　病的健康教育是现代糖尿病管理方案中必不可缺的组成部分∞。　通过对病人的健康教育，使其了解体力活动减少、生活紧张和精　神压力及过度优越的生活可能是导致糖尿病的诱发因素。ｉ　啵变　不良的生活方式和习惯，保持良好的心态，使其能够很好的控制　血糖，减少并发症的发生。通过对病人家属的健康教育，使家属了　解疾病的有关知识，识别药物不良反应，如出现低血糖时能及时　处理。家属理解支持对疗效也有非常重要的作用。很多研究表明　社会支持与糖尿病的疗效呈正相关Ｅ１２１。　２．２饮食控制：饮食治疗是糖尿病前期综合治疗中的基础疗法，是　控制病人的代谢，预防并发症的必要手段，要长期坚持，严格执　行。饮食治疗应尽可能的做到个体化，除了要考虑到饮食治疗的　总原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、是否　肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食喜好。首先制定一天的总热　量，然后将总热量按１／３、１／３、１／３分配。限制饮酒，特别是高血压、　肥胖和高甘油三酯的病人。食盐应限制在６ｇ以内，尤其是高血压　病人。以糖类、低脂、适量蛋白质为宜，提倡进食高纤维饮食，富含　纤维的食物能明显改善糖尿病病人的糖、脂代谢紊乱，该类食物　包括谷物类、豆类、藻类、绿叶蔬菜等。食谱多样化，选用食品交换　份法，配餐合理，定时定量进餐。合理的饮食控制是治疗２型糖尿　病的最基本措施。　２．３降糖药物：糖尿病的降糖药物分为口服降糖药和胰岛素两大　类。治疗的根本目标是通过药物对血糖和其他代谢异常的控制来　减少糖尿病急慢性并发症的发生和发展的危险性。糖尿病的药物　治疗要遵循综合治疗和个体化原则。向病人解释使用有关药物的　目的和意义，并观察疗效和副反应。磺脲类应餐前半小时口服，主　要副反应是低血糖反应，偶有药物过敏，如皮肤瘙痒和皮疹；双胍　类可在进餐中服用，并从小剂量开始，可减轻胃肠道反应；阿卡波　糖应在进餐时与第一口主食同时嚼服；

引言概述：

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。

正文内容：

一、教育培训

1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。

2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。

3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。

4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。

二、患者参与

1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。

2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。

3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。

4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。

三、健康促进 1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。

2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。

3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。

4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。

四、药物管理

1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。

2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。

3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。

4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。

五、病情监测

1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。

2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。

3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。

4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。 总结：

糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。在未来，糖尿病社区管理应更加注重个体差异，提供个性化的照护方案，并利用技术手段提升管理效果。只有全面和有效的社区管理，我们才能更好地应对糖尿病这一全球性流行病的挑战。

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糖尿病的社区管理.doc

糖尿病的社区管理 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。

糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。

若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。

我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下：

1 病人的发现 1.1 筛查方式：

（1）利用分期分批进行特殊人群体检。

（2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。

常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。

空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。

OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。 1.2 建立患者慢病档案：

对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。

2 糖尿病的社区管理 糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。

糖尿病的社区健康教育管理体会

摘要：目的：介绍糖尿病患者社区健康教育的管理，以便医护人员在糖尿病的防治方面相互学习交流经验，以提高全人类的健康，保健意识。方法：对于卫生保健站所辖74例糖尿病患者中的37例有计划、有组织、有系统的健康教育，经过半年的跟踪调查与其他37例进行对照。结果：经过系统健康教育的37例患者半年内都能合理饮食，有效控制血糖，并发症少，对照组37例血糖控制不理想，存在不同程度的并发症。

关键词：糖尿病 社区健康教育 社区护理

doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.271

【中图分类号】r-1 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）07-0244-01

1 糖尿病

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病成为一种富贵病，近年来发病率直线上升，糖尿病是一组比较复杂的代谢紊乱症候群，影响人们的生活质量。

2 社区健康教育内容

2.1 饮食注意：①少食多餐，既保证热量和营养，又可避免餐后血糖增高。②碳水化合物按规定吃，均匀吃。③甜点心和咸点心没有区别，均会引起血糖升高。④吃糖尿病食品的量与吃普通食品的量要相等。荞麦，燕麦虽然消化吸收的时间较长，但是最终还是会变成葡萄糖。⑤所谓的无糖食品实质上是未加蔗糖的食品，但是也不能随便乱吃。⑥以淀粉为主要成分的蔬菜应该算在主食的量中，如土豆、白薯、藕、山药、芋头等。⑦除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、芸豆、蚕豆、它们主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。⑧如果血糖控制的比较稳定的话，什么水果都可以吃一点，放在两餐中间吃，血糖波动大或者控制不好，可以吃点西红柿、黄瓜之类的替代水果。

2.2 自我监测保健：①自我监测血糖，建议买个血糖仪，误差少测量准确的，时时监测血糖浓度，以调整药物剂量。②日常生活中应高度警惕低血糖症状（心慌、饥饿、出冷汗、颤抖）身边应备有糖块，点心，等含糖食品，如果发生低血糖反应，应及时采取措施。③适当参加社会活动，根据体力量力而行，可以打打门球，跑跑步，增强体质，提高免疫力。