浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表

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浙江省涉及饮用水卫生安全产品
卫生行政许可

申 请 表

产品名称 罐式叠压(无负压)给水设备

申请单位 浙江利欧友林供水系统有限
公司
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浙江省卫生厅制
填表说明

1、 本表适用于各类由省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品的
批件申请。
2、 填写此表前,请认真阅读有关法规及规定。具体请查阅浙江卫
生信息网(http://www.zjwst.gov.cn/)和浙江卫生监督信息
网(http://www.zjphis.com/),并可下载此申请表。
3、 申报资料应按《浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批
工作程序》要求填写,内容完整、清楚、不得涂改。
4、 申请单位和生产企业名称应填写工商行政部门依法登记的名
称。
5、 申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外,所有资料
应逐页加盖申请单位公章或骑缝章。
6、 本表申报内容及所有申报资料应均用A4纸打印。
7、 申报资料一式二份。
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产品名称 罐式叠压(无负压)给水设备 产品类别 供水设备
申请单位 名 称 浙江利欧友林供林供水系统有限公司 工商注册地址 法定代表人 邮 编
电 话

生产企业 名 称 浙江利欧友林供林供水系统有限公司 工商注册地址 产品实际生产地址 浙江省温岭市工业区一号 法定代表人
邮 编 电 话

联系人
姓 名 联系电话
移动电话 传 真
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申请单位和生产企业保证书
本产品申请单位和生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所
附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法
律责任,并承担由此造成的一切后果。


申请单位(公章) 法定代表人(签字)

年 月 日


生产企业(公章) 法定代表人(签字)
年 月 日

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所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
□ 1、浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表;
□ 2、生产能力审核意见(申报之日为限一年内出具的)及相关资料;
□ 3、产品卫生安全检验报告原件(申报之日为限一年内出具的,附检验申请表、检验受
理通知书、产品说明书、产品样品采样记录);
□ 4、产品理化质量性能检验报告(申报之日为限一年内出具的);
□ 5、产品样品与彩色照片;
□ 6、有助于审批的其他资料。

产品技术信息(样稿)
【产品说明】
利欧牌无负压给水设备
,卫生质量符合卫生部《生活饮用水输配水设备及防

护材料卫生安全评价规范》(01)的要求。
【主要成份或部件】
1、“浙江利欧股份有限公司”立式多级泵;

2、“上海山川泵业有限公司”不锈钢节能水箱;
3、“上海沪克阀门有限公司”对夹式蝶阀
4、“保定市新市区龙泉橡胶厂”供水橡胶胶囊
5、“浙江正康实业有限公司”不锈钢管。
【使用范围】
输送常温生活饮用水

【注意事项】
最高压力不超过1.6MPa
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其他需要说明的问题(可另附页说明):