卫生行政许可申请书(通用版)
- 格式：doc
- 大小：214.00 KB
- 文档页数：2
8、设施设备布局或工艺流程示意图
9、基本卫生设施清单
10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书
卫生行政部门依法要求提供的其他材料：
备注：以上第号材料需保密。
申请人承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）。
6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。
7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。
8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。
许可项目:备注：
申报材料及保密要求：
编号材料名称页数
1、法定代表人或负责人身份证复印件
2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件
3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明
4、原卫生行政许可复印件
5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）
6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书
7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）
法定代表人/负责人/业主（签名）：
申请单位（公章）
年 月 日
收到申请书日期：
年月日
卫生监督人员：
年 月 日
经办科室意见：
科室负责人:
年 月 日
卫生监督机构意见：
有效期限自：年月 日至年月 日止。
审核人：
年月 日
卫生行政部门意见：
负责人：
年月 日
备注：（审查发证科填写）Байду номын сангаас
发证日期： 年 月 日
证 号： 卫字[ ]第号
□新证□延续
□变更□复核
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请书
申请单位
申请日期
某 某市卫生局制
单位名称
经营地址
法定代表人/负责人
联系电话
联系人
联系电话
经济性质
经营类别
固定资产（万元）
使用面积
㎡
职工总数
应检人数
应培训人数
合格人数
建设项目
□新建□改建□扩建
原许可证号
集中空调通风系统
□有□无
生活饮用水
□集中式□二次
申请书填写须知
1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。
2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。
3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。
4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。
9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
9、基本卫生设施清单
10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书
卫生行政部门依法要求提供的其他材料：
备注：以上第号材料需保密。
申请人承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）。
6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。
7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。
8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。
许可项目:备注：
申报材料及保密要求：
编号材料名称页数
1、法定代表人或负责人身份证复印件
2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件
3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明
4、原卫生行政许可复印件
5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）
6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书
7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）
法定代表人/负责人/业主（签名）：
申请单位（公章）
年 月 日
收到申请书日期：
年月日
卫生监督人员：
年 月 日
经办科室意见：
科室负责人:
年 月 日
卫生监督机构意见：
有效期限自：年月 日至年月 日止。
审核人：
年月 日
卫生行政部门意见：
负责人：
年月 日
备注：（审查发证科填写）Байду номын сангаас
发证日期： 年 月 日
证 号： 卫字[ ]第号
□新证□延续
□变更□复核
卫生行政许可文书
卫生行政许可申请书
申请单位
申请日期
某 某市卫生局制
单位名称
经营地址
法定代表人/负责人
联系电话
联系人
联系电话
经济性质
经营类别
固定资产（万元）
使用面积
㎡
职工总数
应检人数
应培训人数
合格人数
建设项目
□新建□改建□扩建
原许可证号
集中空调通风系统
□有□无
生活饮用水
□集中式□二次
申请书填写须知
1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。
2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。
3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。
4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。
9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
