第九章 医学装备管理三甲评审制度解析目录(台账)

- 1 - 目录

放射科三级医院评审目录

一级编

码

A

科室管

理

B

为部队

服务

C

制度规

章

二级编码

A-1

依法执业

A-2

职责和发展

目标

A-3

人力资源管

理

A-4

装备管理

B-1

为部队服务

管理规定

C-1

法律法规 放射科档案建设目录

主要内容

1. 医师资格证书复印件

2. 大型仪器上岗证书复印件(医生、技术员)

3. 护士资格证书和执业证书复印件

4. 放射防护培训合格证

5. 放射工作人员证

1.诊疗项目

2.收治范围

3.岗位职责

3科室“十二五”发展规划

4年度计划

5年度总结

1.科室人员基本情况

2.排班表(CT、普放) (2022年)

1. 医疗设备清单及维护检修校正负责人

2. 设备保养维护检修使用制度

3. 大型医疗设备监测计划

4. 大型医疗设备操作规程

5. 仪器设备使用和管理制度

6. 大型医疗设备验收报告(放射治疗设备)

7. 放射诊疗场所和设备放射检测记录

8. CT、MRI 校正和维护记录

9. 大型医疗设备维修检查记录(2022 年)

10. 大型医疗设备开机及使用记录 (设备运行

完好率 95%)

11. 卫生装备(医疗器械)不良事件监测报告

制度及记录

12. 大型医疗设备质量控制记录 (放射治疗设

备) (2022年)

特殊检查优先制度

1. 法律法规汇编

2. 放射诊疗管理规定

3. 放射工作人员职业健康监护技术规范

4. 外周血管介入诊疗技术管理规范

备注

、 - 2 - 目录

C-2

医务规章

C-3

科室行政管

理制度

C-4

医疗管理制

度 医务制度汇编

医务制度汇编副本

医师手册、三生手册、医保规章制度

放射科工作制度

放射科科务会制度

放射科交接班制度

放射科每日朝会制度

放射科政治学习制度

放射科业务学习考核制度

放射科外出进修及短期考察学习制

放射科进修人员管理制度

1.医学装备三级管理制度1

医学装备三级管理制度

为了加强我院的医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，依据有关法律法规，制定本制度。

医学装备管理实行分管领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

一、分管领导

1.分管领导直接负责，根据医院规模发展需要及现有医学装备情况

配备数量适宜的专业技术人员。

2.分管领导根据医院的实际情况对医学装备的全年采购计划作出统

筹规划。

二、医学装备管理部门

医学装备部是全院的医学装备管理的职能部门，在分管院长的领导下，参加全员医学装备管理的全过程。

1.负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。

2.负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置

等全程管理。

3.负责全院医学装备的维修保养，保障医学装备正常使用。

4.收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。

5.组织本机构医学装备管理相关人员专业培训。

6.按照国家规定对全院的计量器具执行强检工作。

7.对设备实行科学管理，大型设备购置必须进行可行性论证，严格

按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。三、使用部门

使用部门应在医学装备不的指导下，负责本部门的医学装备日常管理工作。

1.有医疗设备的可是，需建立使用管理责任制，制定专人管理，严

格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态。

2.新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，在

熟悉日常操作和保养程序后，方可独立操作，防止误损仪器。

3.操作使用时必须按照仪器的使用说明、操作规程进行操作，操作

前应判明其技术状态良好。

4.不允许搬动的仪器，不可随意挪动。仪器操作使用过程中，操作

人员不得擅自离开，发生故障时，及时通知设备维修部门，严禁带故障和超负荷使用。

5.仪器设备（包括主机、附件、使用说明书）须保持完整，破损的

第1篇

一、总则

为了规范医院医学装备管理工作，提高医学装备使用效率，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗器械监督管理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、组织机构及职责

（一）医院医学装备管理委员会

1. 负责制定医院医学装备发展规划，组织编制医学装备年度计划。

2. 审议医学装备购置、维修、报废等重大事项。

3. 组织医学装备采购、验收、使用、维护、报废等管理工作。

4. 监督检查医学装备管理工作，确保医学装备质量。

5. 定期召开会议，研究解决医学装备管理工作中存在的问题。

（二）医院医学装备管理部门

1. 负责组织实施医院医学装备发展规划，编制医学装备年度计划。

2. 组织医学装备采购、验收、使用、维护、报废等管理工作。

3. 监督检查医学装备使用、维护、报废等工作，确保医学装备质量。

4. 定期向上级主管部门报告医学装备管理工作情况。

（三）科室医学装备管理人员

1. 负责本科室医学装备的使用、维护、报废等工作。

2. 参与医学装备采购、验收、报废等工作。

3. 定期向上级主管部门报告本科室医学装备管理工作情况。

三、医学装备采购

（一）采购原则

1. 符合国家医疗器械法规和标准。 2. 选择具有合法生产资质和良好信誉的供应商。

3. 保证医学装备质量，确保医疗质量和医疗安全。

4. 合理控制采购成本，提高使用效率。

（二）采购流程

1. 需求提出：科室根据临床需求提出医学装备购置申请。

2. 采购申请：医院医学装备管理部门对购置申请进行审核，并组织采购。

3. 采购实施：通过公开招标、询价、竞争性谈判等方式选择供应商。

4. 采购验收：对采购的医学装备进行验收，确保质量符合要求。

5. 采购合同签订：与供应商签订采购合同。

6. 采购付款：按照合同约定支付货款。

四、医学装备验收

（一）验收原则

1. 严格按照国家医疗器械法规和标准进行验收。

第 1 页 共 9 页 创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)

创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院)

喀什地区第一人民医院

创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷具体内容1、科室资料〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记第 2 页 共 9 页 录本；3、病人出入院登记本（20__年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。临床路径资料〔医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施〕。（按自治区卫生厅要求准备）二、医第 3 页 共 9 页 疗核心制度管理卷三、医疗质量与医疗安全持续改进管理卷四、单病种及临床路径管理卷五、技术水平管理卷1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（按照自治区三级综合医院专业科室技术标准）准备10份病历住院号；2、新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案，对三新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参与的多重耐药菌管理合作文件）。重症科室除以上必备台账外，还应必备有：1、重症监护病房日志及月报；2、患者危险等级登记本；3、有创机械通气患者日常监测评估登记本；4、留置导尿患者日常监测评估登记本；5、留置深静脉导管患者日常监测评估登记本。卫生部、第 4 页 共 9 页 区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导原则，按照细菌耐药的信息调整抗菌药物使用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等1、教学管理记录本；2、教学讲座记录本；3、教学病例讨论记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实情况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；6、业务学习记录本；7、做好继续医学教育相关工作：准备四个档案盒（a继续教育项目、院内讲座；b继续教育培训年度审核结果；c科内三基理论培训；d进修生、全科医师转岗培训管理）；8、科研：准备四个档案盒（a科研项目；b科技成果、新技术新项目(此处只列项目表，具体内容放入技术水平管理卷中)；c论文复印件；d研究生材料）。以上准备材料必须真实、详细，准备三年的资料。1、学习医德医风基本内容；2、科室医德医风记录；3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记第 5 页 共 9 页 录、满意度调查记录、考核表等)。六、医院感染管理卷七、抗菌药物管理卷八、科研教学管理卷九、医德医风管理卷十、其他根据科室特色需要定的管理卷结合近年来卫生部或自治区卫生厅发文与科室实际情况相联系制定。