学生请假安全责任书

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学生请假期间安全责任书

学生:XXX,是XX中学X年X班学生,现因个人原因,需向班主任及学校长期请假,请假期间学生人身安全由学生本人及家长负责,与班主任及学校无关。学生保证在请假期间遵守社会公德、遵守国家法律。如出现违法、违规、违反社会公德现象,自愿承担相关后果。

学生签名:

家长签名

家长联系电话:

2019年X月X日