心脏介入检查和治疗知情同意书

医院心脏介入检查和治疗知情同意书

心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段，在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。心脏介入性治疗或检查包括：

1.左心造影术10. 冠状动脉腔内溶栓术

2.右心造影术11. 经皮穿刺球囊瓣膜成形术

3.心脏内电生理检查12. 经皮穿刺肺动脉瓣成形术

4.选择性冠状动脉造影术13. 经皮穿刺主动脉瓣成形术

5.心内膜心肌活检14. 动脉导管伞闭术

6.血液动力学监测15. 房室间隔缺损伞闭术

7.经皮冠状动脉腔内成形术16. 心脏起搏术（临时/永久）

8.冠状动脉腔内支架术17. 射频消融术

9.冠状动脉腔内旋磨术18. 其他

由于操作过程都要涉及穿刺动脉或静脉和心腔内导管操作，因而术中术后可能产生一些并发症及不良后果，包括

1.病人病情（重、复杂、有严重心律失常、心功能不全）手术可能加重病情，

而突然发生意外。

2.可能发生麻醉药，造影剂等过敏而致意外。

3.可能发生心脏穿孔和心包填塞。

4.手术可能发生导管，电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。

5.术中和术后可能发生血栓形成，血栓栓塞或局部出血等并发症。

6.术后可能发生局部或全身感染。

7.PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死；可能出现冠脉夹层，术后发生

慢性再狭窄。由于心脏血管病变不能做PCI，PCI不能解决血管的全部问题，术后可能仍有部分人出现心绞痛，心衰，心律失常等症状。

8.起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变，使起搏器电极着床不成功，或者

由于心脏病变，不能使心脏起搏。起搏器植入时可能出现严重的心律失常，如心脏停跳，心室颤动；起搏器植入术后可能出现囊带出血，感染。起搏器电极断裂；也可能出现起搏器功能障碍，如为起搏器本身的问题，则由厂家负责。起搏器只能解决心跳过缓相关的问题，不能解决心脏本身的病变。9.消融术可能因为病灶太深，或者病变部位特殊，导管不能到达病灶，致手术

不成功，消融术时可因导管刺激心脏致严重的心律失常，心脏破裂，包括心脏穿孔，乳头肌损伤。消融术由于病灶距离传导束太近可致三度房室传导阻滞，须植入永久性起搏器。穿刺锁骨下静脉可致气胸或者误入锁骨下动脉。

消融术后可能因为其他病变的存在或者消融术时暂时性的病灶损伤，术后再度出现心动过速。消融术只能解决本次病变，不能解决其它类型的心律失常。

10.过度扩张撕裂而致关闭不全。术后瓣膜再狭窄。

11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

如同意行此检查和治疗，请签字。

患者或者家属签字：谈话医师

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