康复针灸推拿理疗知情同意书告知书

针灸推拿治疗病人知情同意书
病区：患者姓名：性别：年龄：诊断：
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险、且疾病本身的转归及预后、病人体质等特殊原因，均使患者在针灸推拿治疗期间，可能出现意外情况。

为切实保证针灸推拿治疗得顺利进行，特向患者(家属)说明：
1.严重心脏病患者、安装心脏起搏器（或支架）患者慎用针刺；
2.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进行辅助检查，并强烈要求先行针灸推拿治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果患者自负；
3.患者精神紧张(或空腹)，偶发晕针(突然头晕目眩、心慌恶心甚至晕厥)；
4.针灸过程中，由于患者随意变换体位(乱动)可能出现弯针、滞针甚至断针；
5.针刺起针后有酸麻胀痛感、少量出血、皮下血肿(特别是眼睛周围的穴位)，短期内会自行消失、吸收。

6.拔罐后，局部有紫红或暗红色印记，甚至出现水泡、血泡等；
7. 行动不便及神智欠佳的患者，在治疗期间必须有家属陪同；
8.针灸推拿过程中，脑血管病意外发作、原发（或继发）性癫痫大发作，属于偶然巧合，而并非针灸推拿治疗所造成。

9.所选穴位：
患者（或家属）对上述事项表示充分理解，自愿接受针灸推拿治疗，并签署知情同意书。

告知医师签字：患者(或家属)签字：
年月日。

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。

針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。

为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。

请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。

一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。

本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。

二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。

2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。

针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。

3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。

三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。

对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。

2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。

对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。

3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。

对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。

四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。

2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。

五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。

在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。

如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。

患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。

2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。

感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。

针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。

一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。

- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。

- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。

四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。

- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。

- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。

4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。

- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。

4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。

- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。

- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。

五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。

自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。

患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。

---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。

感谢您的配合！。

康复治疗知情同意书-模板1
我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。

在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。

虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。

1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果甚至无效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。

3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担
4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。

5.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

6.电疗及拔罐后，皮肤可能出现癌痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。

7.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。

8.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。

9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同.
10.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。

我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。

我在广华中医骨科门诊部康复科接受治疗，因为我患有疾病。

医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。

在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风患者签字:
就诊日期:。

康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。

本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。

请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。

一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。

我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。

二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。

在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。

2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。

治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。

3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。

三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。

可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。

我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。

2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。

我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。

3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。

我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。

四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。

除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。

五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。

如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。

六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。

中医药与推拿治疗知情同意书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药与推拿治疗服务。

在进行治疗前，请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

签署此同意书意味着您已经了解并同意接受我们的治疗服务。

1. 治疗介绍1.1 中医药治疗中医药治疗是基于我国传统医学理论的一种治疗方式，包括中草药、针灸、拔罐、推拿等多种治疗方法。

通过调和阴阳、调整气血、平衡脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

1.2 推拿治疗推拿治疗是一种通过手法作用于人体表面特定部位，以调整经络、脏腑、气血、筋骨的功能，达到防治疾病的目的。

推拿治疗具有舒筋活络、解痉止痛、调和阴阳、调整内脏等功能。

2. 治疗过程2.1 中医药治疗过程- 医生根据您的病情开具中药处方，您需按照医嘱煎煮、服用。

- 治疗期间，医生可能会根据您的病情调整用药方案。

- 您需定期复诊，医生将根据您的病情和治疗效果评估治疗方案。

2.2 推拿治疗过程- 医生根据您的病情制定推拿治疗方案。

- 治疗过程中，医生会根据您的反应和疗效调整手法和治疗强度。

- 您需按照医嘱进行推拿治疗，并遵循医生的建议进行居家保健。

3. 可能的风险与注意事项3.1 中医药治疗- 治疗期间可能出现药物副作用，如轻度恶心、腹泻等，一般停药后可自行缓解。

- 请按照医嘱用药，切勿自行调整用药剂量和疗程。

- 治疗期间请注意饮食调养，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。

3.2 推拿治疗- 治疗过程中可能出现局部疼痛、瘀血等现象，属于正常治疗反应，一般治疗后可自行缓解。

- 请遵循医生的建议，治疗后避免剧烈运动和长时间保持同一姿势。

- 如有疼痛、不适等异常情况，请及时与医生沟通。

4. 隐私保护我们将严格遵守有关隐私保护的法律法规，确保您的个人信息安全。

在治疗过程中，请您也注意保护自己的隐私。

5. 法律声明本知情同意书一式两份，患者/参与者和医院各执一份。

如有争议，双方可协商解决；协商无效时，可依法解决。

6. 签署日期签署日期：____年____月____日患者/参与者签名：________________医生签名：________________医院名称：________________联系地址：________________联系电话：________________请您在充分了解并同意上述内容后，签署本知情同意书。

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（优秀范文5篇）第一篇：康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。

中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。

请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。

一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。

1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。

二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。

- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。

- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。

2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。

- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。

- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。

三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。

2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。

3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。

4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。

3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。

2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。

3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。

4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。

四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。

通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。

4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。

2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。

3. 如有不适，及时向医生反馈。

康复治疗知情同意书尊敬的患者：为了确保您在康复治疗过程中的权益和安全，我们需要您在开始治疗之前签署康复治疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署。

1. 康复治疗的目的和对象：康复治疗是通过专业的方法和手段，帮助患者恢复身体功能、改善生活质量和增强自主生活能力的治疗过程。

康复治疗适用于需要恢复功能的患者，包括但不限于运动损伤、神经系统损伤、慢性疾病等。

2. 康复治疗的过程和方法：康复治疗将根据您的具体病情和需求制定个性化的治疗计划。

治疗可能包括物理疗法、运动疗法、康复训练、辅助装置使用、咨询和教育等。

3. 康复治疗的风险和效果：康复治疗可能存在一定的风险，例如可能出现疼痛、不适、过敏等不良反应。

治疗效果因人而异，可能需要一定时间才能显现。

治疗的效果也受到个体差异、病情严重程度和治疗配合程度的影响。

4. 康复治疗的责任和义务：治疗师将根据专业标准和患者需求，提供专业的康复治疗服务。

患者应积极配合治疗师的指导和建议，主动参与治疗，如实提供身体状况和治疗反馈。

5. 隐私保护：医疗机构将严格保护您的个人隐私和治疗信息。

在治疗过程中，治疗师可能会记录和使用一些个人信息和健康数据，用于评估治疗效果和优化治疗计划。

这些信息将仅在医疗需要和法律许可的范围内使用和共享。

我已经阅读并理解了上述内容，对康复治疗的目的、过程、风险和效果有了充分了解。

我同意配合治疗师的治疗计划和建议，并愿意接受康复治疗。

我理解治疗过程中可能出现的疼痛、不适以及治疗效果因个体差异而存在的不确定性。

我同时同意，我的个人隐私和治疗信息在医疗需要和法律许可的范围内被使用和共享。

患者签名：______________________日期：_________________。

通许县中医院康复科针灸治疗知情同意书科室：姓名：住院号：床号：目前沴断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病严重程度、性质、病程长短、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、营养及在其他医疗机构诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无效果：2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；5、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；6、电针、普通针刺或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡、皮下出血等，均属正常情况；7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；8、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室仪器及设备；10、其他不可预见的意外情况。

我的主管医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中主管医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名_______________ 签名日期______年_____月_____日

推拿知情同意书
本人因____________不适或西医诊断为______________________，需要在贵医疗机构进行推拿治 疗。我已确认将自身病症情况，以及现代医学检查内容完全告知或提供给了我的主管医师。
医生告知我如下：推拿可能发生的一些风险，具体的治疗方法根据不同患者的情况有所不同。 1.我理解任何治疗方式及治疗都存在医疗风险的可能。 2.我理解因针刺、推拿、正骨、刮痧、拔罐中微小血管损伤而造成局部出血、皮下血肿、瘀斑。 3.我理解在针刺、正骨、推拿治疗之后，施术部位及相关联部位可能会出现一定的疼痛、红肿。

知情同意书一、前项：就诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、电话号码、职业：就诊时间患者姓名性别年龄住址电话号码职业二、主诉或诊断：三、医生告知事项：1、病人的体质和目前的病情概况：病人年老体弱，并且患有高血压、冠心病、血管性痴呆。

体格检查时配合不佳。

2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在进一步检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或新的病变，比如：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低等，甚至危及生命。

3、在进行针刺或穴位注射时可能发生滞针、晕针或断针，或刺伤脊髓、脑组织、肺（引起气胸）、肝脏、神经、血管、眼球、或其它组织器官。

针刺可能产生不良反应或副作用，比如：头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉异常或不适、动作不稳、乏力、出血、肿胀或其它组织器官功能障碍，甚至危及生命。

4、电针、直流电治疗可能引起电击伤、引起头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉不适、心跳异常甚至停止。

5、红外线治疗、药物离子导入疗法、脉冲电治疗和磁疗，可能引起电击伤、烫伤、继发感染、电磁波辐射或其它损伤。

红外线治疗可能损伤眼球、引起烧伤。

6、牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）7、所用药物可能产生副作用，包括轻度的皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

8、治疗时必须有家属陪伴，在治疗中如果出现不适症状，要及时告知接诊的医务人员。

四、医生建议：建议转上级医院诊治。

医师签名：时间：年月日五、患者或患者家属意见：我明白上述风险，拒绝转院，自行承担出现上述风险的后果，现在我授权医生和其同事对本患者给予治疗。

完整版)康复治疗知情同意书XXX康复科为您提供住院康复治疗知情同意书。

在康复治疗过程中，我们将采用现代康复医学和临床医学为基础的治疗方法，包括完善辅助检查、麦肯基疗法、运动及作业疗法、步态训练、电疗法、言语治疗、吞咽训练、中医传统康复治疗、中西药物控制、健康教育、康复教育和心理支持治疗等。

我们将根据您的病情和体质制定科学合理的康复治疗方案，以促进患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，提高生活质量并回归社会。

在治疗或住院期间，可能会发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

我们将尽力避免这些并发症或意外情况的发生，但是需要向您和家属说明可能出现的情况：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞，严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

在治疗过程中，我们将密切关注您的身体状况和治疗效果，及时调整康复治疗方案，以达到最好的治疗效果。

如果您有任何疑问或担心，请随时与我们联系，我们将为您提供最专业的医疗服务。

8、患者出现吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

9、使用康复器械时或超负荷使用可能会引起损伤。

10、电疗时可能会出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落和色素沉着等不适症状。

11、接受针刺治疗时可能会出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、接受刮痧及拔罐治疗后，可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等不适症状，但这些都属于正常现象。

13、康复治疗过程中，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。

但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。

治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（32、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，后果由患方承担。

34其治疗方案会作为非常规治一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。

患者知情选择◆我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。

◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。

我并未得到痊愈的许诺。

◆我明白在针灸治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我愿意承担全部所需费用。

◆我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考虑，我愿意选择针灸治疗。

患者签名：电话：签名日期：年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已告知患者其病情、治疗措施、该治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。