-参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书(新版)

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

精神康复者活动家属知情同意书
您将被邀请参加精神康复者春游活动，在您同意参加活动之前，请您仔细阅读以下内容，并向社区医生提出您想了解的内容，如您同意参加此次活动，请您签署这份知情同意书。

一、活动内容：定于年月日组织康复者及家属到游览。

二、适宜人群：病情稳定、行动自如的在册并接受管理的精神疾病康复者，及行动自如、身体健康的康复者家属。

三、活动费用：往返车费、活动费用、中餐费、景点门票费、导游费等均由主办方负责。

四、您的职责：做好自身身体健康状况评估，同时做好康复者的健康评估和安全教育，活动期间照顾好自己的康复者，带好随身备
用物品（如毛巾，纸巾、水杯、相机、创可贴、雨伞等），并保护好随身物品，活动期间一切听从现场指挥，不要单独行动，协助领队做好康复者管理工作。

根据上述内容，请您提前做好准备工作，一旦发生问题，我们会积极与您配合进行相应的处理，但由此所造成的一切不良后果，您将自行承担。

我已阅读过本知情同意书，并同意以上内容，康复者的管理工作，活动期间风险。

监护人签字：日期：。

严重精神障碍发病报告与管理制度三篇篇一：严重精神障碍发病报告与管理制度第一条国家建立重性精神疾病信息管理系统(以下简称信息系统)，严重精神障碍发病信息是该信息系统的组成部分。

第二条医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。

第三条具有精神障碍诊疗资质的医疗机构是严重精神障碍发病报告的责任报告单位。

责任报告单位应当指定相应科室承担本单位的严重精神障碍确诊病例的信息报告工作，相应科室应当指定专人负责信息录入或报送。

精神科执业医师是严重精神障碍发病报告的责任报告人。

精神科执业医师首次诊断严重精神障碍患者后，应当将患者相关信息及时报告前款规定的负责信息报告工作的科室。

第四条责任报告单位在严重精神障碍患者确诊后10个工作日内将相关信息录入信息系统。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者相关信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。

县级精神卫生防治技术管理机构接到不具备网络报告条件的责任报告单位报送的患者相关信息，应当在5个工作日内录入信息系统。

第五条责任报告单位发现已报告的严重精神障碍患者有精神卫生法第三十五条第一款情形，经再次诊断或者鉴定不能确定就诊者为严重精神障碍患者的，应当在下月10日前通过信息系统进行修正。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当及时书面报送当地的县级精神卫生防治技术管理机构，由其在下月10日前通过信息系统进行修正。

第六条严重精神障碍患者出院的，责任报告单位应当在患者出院后10个工作日内将出院信息录入信息系统。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者出院信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。

县级精神卫生防治技术管理机构收到不具备网络报告条件的责任报告单位报送的出院信息，应当在5个工作日内录入信息系统。

第七条县级精神卫生防治技术管理机构应当在严重精神障碍患者出院后15个工作日内，将患者出院信息通知患者所在地基层医疗卫生机构。

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。