康复科住院患者知情同意书

手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。

其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8.可能需要多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

【2023年整理】产后康复知情同意书与模板2023年整理产后康复知情同意书与模板目的：本文档旨在为2023年产后康复治疗提供一个知情同意书与模板，确保患者对治疗过程和可能风险有充分了解并做出知情决策。

本文档旨在为2023年产后康复治疗提供一个知情同意书与模板，确保患者对治疗过程和可能风险有充分了解并做出知情决策。

知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医疗机构进行产后康复治疗。

在开始治疗前，请您详细阅读本知情同意书并确认您已充分了解以下内容：1. 治疗目的：产后康复治疗旨在帮助产妇恢复身体健康和功能，加速康复过程，并改善产后不适症状。

2. 治疗方法：治疗可能包括物理疗法、运动疗法、营养辅助等措施，具体方案将根据您的具体情况定制。

3. 风险与效果：虽然治疗可以带来一系列益处，但也可能存在风险和不确定性。

可能出现的风险包括但不限于：出血、感染、过敏反应、治疗过程中的疼痛或不适等。

治疗效果因个体差异而异，具体效果可能因多种因素影响而有所不同。

4. 可能的替代方案：在明确了治疗的目的和风险后，您有权了解可能的替代方案。

您可以与医生讨论其他可行的治疗方法，并在充分了解各种方法后做出决策。

5. 术后护理：治疗后，医生将提供相应的术后护理指导和建议，包括注意事项、饮食指导等。

6. 注意事项：在治疗过程中，您应积极配合医生的指导和建议，并按时进行康复锻炼等活动。

如有任何不适或疑问，请及时与医生沟通。

本知情同意书仅作为治疗过程中的参考，不代表最终医疗协议。

因此，如果需要进一步了解或讨论治疗细节和可能的风险，请随时与医生进行沟通。

我已充分阅读并理解以上内容，对治疗过程、风险和可能的效果已有所认知，并愿意自愿接受产后康复治疗。

患者签名：____________ 日期：____________模板[医疗机构名称]产后康复治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医疗机构进行产后康复治疗。

在开始治疗前，请您详细阅读以下内容，并在理解并同意后签署本知情同意书。

康复治疗知情同意书-模板1
我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。

在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。

虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。

1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果甚至无效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。

3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担
4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。

5.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

6.电疗及拔罐后，皮肤可能出现癌痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。

7.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。

8.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。

9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同.
10.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。

我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。

我在广华中医骨科门诊部康复科接受治疗，因为我患有疾病。

医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。

在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风患者签字:
就诊日期:。

康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

康复科住院患者医疗安全管理制度和措施:1.康复科住院患者医疗安全管理暂行措施2.住院患者入科须知3.住院患者入科与出院安排安排4.住院患者医疗安全管理措施康复科住院患者医疗安全管理暂行措施科室应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。

特别是有效预防医疗事故及其他意外事故造成的人身损害。

1、提供统一、规范的康复医疗服务，康复医学专业人员和康复医疗专业设备应当由康复医学科归口管理，避免资源浪费，保证康复医疗质量和患者安全。

2、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”,开着医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

6、病区及治疗区设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

7、消防通道畅通，无障碍。

消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

有火灾事故的应急预案并定期演练。

遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

8、治疗环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

9、保证各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率>90%。

10、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

11>按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

12、对患者及其陪护人员进行监控教育，防范与减少患者跌倒于坠床事件发生，防止再次发病。

13、经常更换体位、多下床活动，防止压疮的产生。

14、严格按医嘱用药，不擅自胡乱服药。

15、医护人员做好病人身份识别，避免出差错。

16、详细制度与措施参见以下的《住院患者入科须知》和《住院患者医疗安全管理措施》中的相关内容。

住院患者入科须知住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

外出检查知情同意书姓名性别年龄科别病历号一、风险告知鉴于患者所患疾病，需外出检查/治疗，但由于病情危重，在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者家属告知，可能发生的意外或并发症：1.转运过程中出现呼吸心跳骤停2.操作过程中出现呕吐、误吸、心跳骤停等意外情况3.患者不配合或病情急剧加重以致检查不能完成4.检查或转运过程中患者由于躁动发生坠床等不良事件5.其他不可预测的意外风险如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是1.因不能进行必要的检查，可能影响患者病情的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救2.因不能进行必要的治疗，而延误抢救时机造成病情加重或不能预测的意外经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择接受外出转运检查或治疗/不接受外出检查或治疗患者或患者家属签名：与患者的关系：签字日期：告知医生签名：告知日期：SICU病人一般治疗流程1.补液：可估计其液体丧失量，根据经验补充0.9%NS500-2000ml，估计丧失体液量达体重5%以上，可快速补充含钠液3000ml。

补液原则一般先盐后糖，一般不用胶体。

2.调整离子：根据血气分析结果来纠正酸（碱）中毒及离子浓度。

尿量＜40ml/h 不补钾，补钾浓度控制在1000ml/2g以下，输入速度控制在1.0g/h以下。

低钙血症可选用10%葡萄糖酸钙静脉泵注，泵注时间＞10min。

低钠血症可选用10%氯化钠液口服10ml/次，2-3次/日。

高钠血症可以输注5%葡萄糖500-2000ml,同时适当补钾、利尿。

高钾血症停用含钾药物，泵注速尿，适当补钙。

高钙血症心肾功能正常者可以补充生理盐水，使用利尿剂，否则使用血液透析。

低镁血症可用25%硫酸镁10ml，静脉泵注，适当补充葡萄糖酸钙。

高镁血症，适当利尿或血液透析。

3.抗感染：我科病人抗感染优先选择头孢他啶（肾功能差者不用)4-6g，2-3/次/日和头孢哌酮(肝功能差者不用）2-4g/日，2次/日。

住院病人（监护人）知情同意书患者姓名性别住院号病区患者于年月日住我病区，初步诊断为：就目前的病因学研究认为，该病可能与遗传因素、人格素质（人格特点）、各种生物学因素以及社会心理因素等综合因素作用有关。

另外，患者发病相对缓慢（或较急），病程相对较长，目前病情严重。

为了积极诊治病人，医院将采取如下主要措施：1、特级护理；包括防冲动、防自杀、防逃跑等专科护理要求及相关措施。

2、强制医疗行为；包括强制保护、强制鼻饲、强制各种药物治疗以及其它特殊治疗（电休克、磁治疗）等。

3、使用各种药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药、以及其它相应药物等；4、其它措施：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效；2、住院时间可能相对较长；3、住院期间可能会合并其它各系统躯体疾病；4、因精神症状严重，病人可在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或被伤等防不胜防的风险；5、因需特级护理、强制医疗、使用各种药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险（保护时可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔伤或骨折等意外情况；治疗时，可能会因病人挣扎出现意想不到的特殊情况；使用药物治疗，可能会出现体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应；少数还可有严重不良反应，如迟发性运动障碍、“猝死”等；）。

6、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。

以上情况及风险，医务人员尽到职责，医院将不负责任，在此特作知情说明，监护人已知晓，并同意患者住院治疗。

患者监护人签字：主管医师签字：（与患者的关系：）年月日年月日住院陪护人（家属）知情同意书主管医生已告知我胜利医院精神卫生康复科是治疗精神疾病的专科，所采用的医疗、护理及管理方法与国内各地专科医院是一致的，对住院病人将采取封闭式或半封闭式管理，对不合作和有危害行为的或有明显危害倾向的病人可能随时采取强制性约束措施，希予以谅解。

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康复科住院患者康复治疗工作制度
1.实行组工作制，每个康复小组包括医师、治疗师及护士。

2.康复小组成员对患者进行入院评定，与患者及家属共同制定康复目标、康复计划，小组成员、患者或家属均在制订的康复目标和康复治疗计划上签字。

3.康复医师负责协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它临床医生会诊），与患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，向患者及家属说明康复计划、康复目标及预后预测。

让患者或其授权委托人签署康复治疗知情同意书。

4.护士对患者进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症。

5.治疗师对患者实施治疗计划，向患者及家属说明治疗的内容、训练目的、禁忌等，对患者实施治疗前确认患者病情及所承受能力。

6.康复小组对入院患者1-2周内进行中期评定，共同评价康复治疗效果。

7.治疗过程中对患者的康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等项目进行评价，在组内汇报讨论。

8.康复小组对将出院或转诊的患者在出科72小时内行出院评定，提供出院后或转诊后康复训练方案。

9.任何一位康复小组成员对患者的无效康复训练均可提出中止建议，经小组病例讨论后可中止无效康复训练。

10.其他科住院患者需康复治疗者，由该科主管医师发出会诊，我科康复医师接到会诊后在规定时间去该科查看、评估患者，与该科主管医师共同商定治疗计划/方案，由我科康复治疗师实施康复治疗。

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郓城友谊医院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：所患疾病及病程：康复治疗方案1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

本中心将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

4、在康复治疗过程中，患者本身所患疾病产生严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

5、在康复治疗过程中，患者本身所患疾病诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

6、自身调节康复训练量过大致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

7、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。

针灸治疗知情同意书This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。

但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。

治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。

在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4）TDP。

2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。

3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。

4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、金属过敏等。

尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。

尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。

5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。

社区康复者接受康复服务知情同意书
【服务人员声明】
作为精神卫生康复服务者，我（楷书）已经向康复者及其家属详细说明了参加社区康复活动的注意事项，包括：对自身安全负责；本人在活动中的影音资料被使用等，对于使用影音资料的原因以及在何种情况下使用也向其明确说明。

精神卫生康复服务者签名：_________日期：20__年___月___日
联系电话：
[康复者声明（此康复者指社区精神康复者）]
我_____________（楷书）已听取了精神卫生康复服务人员的介绍，了解了参加社区精神康复活动的整个情况，而且就以上服务人员声明的注意事项与服务人员讨论并提出问题，我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加社区康复活动是工作人员向本人提供的康复服务，本人将对自身安全负责，并且我同意本人在活动中的影音资料被使用。

我确认已有充足时间对此进行考虑，而且知道：
我在参加活动过程中，知道要保证自身安全，并对此负责。

我即使不是主要参与者，同样同意影音资料被使用。

我作为精神康复者，参与社区康复活动得到本人家属的同意，家属对工作人员告知的情况，没有不同意意见。

最后，我决定同意参加社区康复活动，并同时同意服务人员向我告知的以上各项事宜。

接受精神卫生服务康复者签名：_________日期：20__年___月___日。

通许县中医院康复科针灸治疗知情同意书科室：姓名：住院号：床号：目前沴断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病严重程度、性质、病程长短、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、营养及在其他医疗机构诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无效果：2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；5、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；6、电针、普通针刺或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡、皮下出血等，均属正常情况；7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；8、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室仪器及设备；10、其他不可预见的意外情况。

康复科住院患者知情同意书第一篇：康复科住院患者知情同意书康复科患者知情同意书为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请您认真阅读以下9条：1、本科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后偏瘫、脊髓损伤后偏瘫及小儿脑瘫患者；治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍等等。

2、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。

患者在病房内、走廊行走时及到四楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。

3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。

4、偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛；卒中、脑外伤患者发生一些并发症，如癫痫等。

5、颈、腰椎病患者因病情变化出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射和针灸可能出现晕针甚至休克；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。

6、患者的隐匿性疾病可能会导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。

7、在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。

8、为保证患者得到连续的治疗和护理，要求患者住院期间不得离开医院，若未经医生批准患者外出，发生意外后果自负。

9、在认真阅读并知情理解上述8条后，如理解并配合科室的治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在知情同意书上签名。

患者签名：（或）代理人签名：与患者关系：谈话医师签名：日期年月日时分第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间：一、康复治疗方案：1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治；2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗；9、中西药物控制基础疾病的复发和进展；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：二、近期治疗目标：远期治疗目标：三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

康复科科室管理各项工作制度一.凡需诊疗者，须经康复医生检查，确定诊断和治疗种类并登记。

严格掌握治疗适应症，禁忌症。

二.严格执行操作规程，治疗前向病人详细交代诊疗注意事项，治疗中密切观察和巡查。

发现异常及时处理。

如遇意外情况，立即报告科主任，妥善处理。

三.针灸治疗必须无菌操作。

针具高压灭菌，防止交叉感染。

治疗中严防晕针，滞针，漏针，断针，刺伤血管和内脏的发生。

如有发生立即处理。

四.使用电针，理疗等仪器。

首先检查机器是否完好。

输出是否正常，是否0位。

根据病情，选择强度和时间。

治疗完毕后将开关关至0位。

五.深入病房，了解病情。

床边配合，提高疗效服务，观察疗效。

教会病人或家属一些康复手段及简易操作。

得到病人的积极。

六.爱护各种仪器，设备。

使用前检查，使用后搽拭，以盖布罩好，定期检修并做好登记每次治疗期间应休息数分钟。

七.诊室保持清洁，安静。

下班前关好门窗，切断电源。

做好防盗，防火，防医疗事故。

确保医疗安全。

康复科工作职责一、按照康复医学要求，帮助患者最大限度地达到生理或解剖受损、环境限制和生活计划相称的躯体、心理、社会、职业、`娱乐及教育潜能，提高生存质量。

二、在设备科领导下与其它相关科室一起负责包括预防、早期识别、以及门诊和住院病人的医疗服务，通过康复，应能达到患者住院日缩短，功能独立性增高和生存质量改善。

三、认真做好不同年龄阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病人的评定，诊断与处理工作，做好导致疼痛或功能受限的疾病的诊断与治疗，各种并发疾病与损伤的处理，以及诊断与治疗性注射方法和电诊断医学方法的应用。

四、在开传统针灸、中药、穴位注射、功能锻炼等方法的同时，融合中西医学的诊断，治疗思路，创立开放新技术、新方法.康复科管理制度（一）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度，工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。

（二）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。