康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。

針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。

为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。

请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。

一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。

本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。

二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。

2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。

针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。

3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。

三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。

对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。

2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。

对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。

3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。

对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。

四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。

2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。

五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。

在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。

如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。

患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。

2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。

感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。

XXXXX医院治疗告知同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现如下情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非康复治疗造成；3.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行康复治疗，医师将根据情况调整或停止康复治疗；对于腰腿痛行牵引或其它功能锻炼理疗患者正规治疗无效时须改变治疗方案或手术治疗；4.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属或监护人陪同；5.针刺治疗过程中，个别患者有可能因体质、饥饿等原因出现晕针的情况；6.针刺过程中，可能因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现局部红肿、淤血，医护人员将采取积极预防及应对措施，需要家属及患者的理解及配合治疗；7.针刺出针后，少数患者针刺局部可能有出血、红肿、淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会吸收、消失，需家属理解；8.针刺治疗过程中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针刺针，如若有自行取针等操作，所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；9.电疗在正常操作过程中是安全的，但有可能因个体差异，可能出现电击伤、肌肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落等现象，经对症处理可消退；10.灸法治疗后，局部皮肤有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；11.拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；12.针灸、火罐、推拿按摩等治疗后，可能因个人体质差异，出现局部皮肤表面产生轻微疼痛感，属正常现象；13.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何医疗仪器，如若因此造成的医疗风险及后果由患者及其家属承担，造成的医疗仪器的故障或损坏由患者负责赔偿及相关维修费用；14.长期卧床发生常见并发症，褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等；15.原有它科疾病复发或加重，需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗；16.体质等原因，发生内、外科急症，需它科医师协助诊治或转科转院治疗，严重者可能危及生命；17.输液反应或药物过敏反应；18.其他不可预见的意外情况；以上内容已告知，患者及家属表示知情理解并愿意接受治疗。

康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。

本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。

请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。

一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。

我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。

二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。

在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。

2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。

治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。

3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。

三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。

可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。

我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。

2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。

我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。

3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。

我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。

四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。

除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。

五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。

如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。

六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。

康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（优秀范文5篇）第一篇：康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。

XX医院康复治疗知情同意书康复医学科治疗手段涉及物理治疗（理疗和运动治疗）、作业治疗、语言治疗、传统治疗（针灸、推拿和火罐等），为了更好的体现患者的知情权，理解康复治疗的必要性和可能存在的风险性，我们在康复治疗前将有关治疗事宜告知家属或患者本人，在征得您同意的情况下我们将开始进行康复治疗：1您的主管康复医生是：您的主管康复治疗师是：2由于已知或未知的原因，任何康复治疗都有可能：①不能达到预期的效果；②出现异常情况。

您有权了解康复治疗的内容、目的、存在风险、预期效果以及对人体的影响，在没有给予您知情并获得您签署的书面知情同意书前，我们将不会对您实施任何康复治疗，您有权拒绝接受康复治疗。

3单纯直流电疗直流电药物离子导入电化学疗法经皮神经电刺激神经肌肉电刺激功能性电刺激治疗低频脉冲电疗中频脉冲电疗立体动态干扰电治疗激光疗法超短波微波治疗气压治疗红外线治疗单纯超声推拿治疗贴敷疗法穴位注射运动疗法作业疗法言语训练关节松动吞咽功能障碍训练拔罐疗法针刺（头皮针）灸法电动起立床训练颈/腰椎牵引治疗康复评定（1次/周）有氧训练平衡功能训练面神经功能训练手功能训练纳米穴位敷贴4物理因子治疗（理疗）：烫伤、电极片（板）滑脱、皮肤瘙痒、电路故障、血压波动、水泡、皮肤潮红、胃部疼痛、失眠、乏力、低血糖。

运动治疗、作业治疗：跌倒、肌肉酸痛、血压升高、关节损伤、病理性骨折（肿瘤患者）。

推拿治疗、关节松动：晕厥、皮肤破损、皮下淤血、骨折、烫伤、肌腱断裂。

针刺治疗：晕针、折针、滞针、出血、弯针、气胸、烫伤、误伤脏器组织。

灸法：瘢痕形成、灼伤。

牵引治疗：脊髓损伤、骨折、骶髂关节错位、臂丛损伤、脑血管意外、疼痛。

气压治疗：疼痛、淤血、肢体出血。

吞咽训练：呛咳、误吸。

其他_________________________________________________________________ _ 5基于上述康复治疗过程中可能出现的各种风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。

康复治疗知情同意书
姓名:____________性别_______年龄_______病区/床号__________住院号:____________
康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段，只要您和医务人员配合，一般均能安全、顺利地进行，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在治疗过程中可能出现一下情况：
1、突发脑出血、脑梗死、脑栓塞或原有神经科疾患复发或加重；
2、心脏病突发或加重；
3、体位性低血压、晕厥；
4、肢体静脉血栓脱落导致肺栓塞；
5、跌倒导致各部位外伤；
6、原有骨质疏松患者骨折；
7、原有颈椎病、骨关节病加重；
8、肌肉、肌腱拉伤，关节扭伤；
9、癫痫发作；
10、吞咽障碍患者误吸、窒息；
11、其他不可预知的意外情况。

执行康复治疗的医务人员将认真做好准备，严格按照操作规程开展治疗工作，仔细观察患者治疗过程中的反应，最大限度地避免上述情况的发生，若出现上述情况，希望得到患者和家属的理解，同时希望患者和家属做到：
1、尽可能提供患者以往相关病史（特别是心脏病、骨质疏松、关节疾病等），以便我们
更有效地采取防范措施；
2、没有工作人员在场时，患者和家属（或陪护人员）请不要使用康复器械。

医生签名:_____________
医师已向我详细说明病情及康复治疗方法，我已知晓上述情况，我同意〇、不同意〇进行康复治疗。

患者或家属（监护人）签字: ________________ 与患者关系___________
日期: 年月日。

彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。

但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。

治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。

在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4）TDP。

2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。

3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。

4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、金属过敏等。

尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。

尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。

5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。

烧伤或烫伤的程度一般为一度或浅二度。

经规范处理后，一般1-2周愈合，除少数可能遗留色素沉着外，一般无严重后遗症。

6、放血疗法常见并发不良反应包括：出血、皮下血肿、疼痛、继发感染等。

通许县中医院康复科针灸治疗知情同意书科室：姓名：住院号：床号：目前沴断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病严重程度、性质、病程长短、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、营养及在其他医疗机构诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无效果：2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；5、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；6、电针、普通针刺或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡、皮下出血等，均属正常情况；7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；8、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室仪器及设备；10、其他不可预见的意外情况。

知情同意书一、前项：就诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、电话号码、职业：就诊时间患者姓名性别年龄住址电话号码职业二、主诉或诊断：三、医生告知事项：1、病人的体质和目前的病情概况：病人年老体弱，并且患有高血压、冠心病、血管性痴呆。

体格检查时配合不佳。

2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在进一步检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或新的病变，比如：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低等，甚至危及生命。

3、在进行针刺或穴位注射时可能发生滞针、晕针或断针，或刺伤脊髓、脑组织、肺（引起气胸）、肝脏、神经、血管、眼球、或其它组织器官。

针刺可能产生不良反应或副作用，比如：头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉异常或不适、动作不稳、乏力、出血、肿胀或其它组织器官功能障碍，甚至危及生命。

4、电针、直流电治疗可能引起电击伤、引起头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉不适、心跳异常甚至停止。

5、红外线治疗、药物离子导入疗法、脉冲电治疗和磁疗，可能引起电击伤、烫伤、继发感染、电磁波辐射或其它损伤。

红外线治疗可能损伤眼球、引起烧伤。

6、牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）7、所用药物可能产生副作用，包括轻度的皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

8、治疗时必须有家属陪伴，在治疗中如果出现不适症状，要及时告知接诊的医务人员。

四、医生建议：建议转上级医院诊治。

医师签名：时间：年月日五、患者或患者家属意见：我明白上述风险，拒绝转院，自行承担出现上述风险的后果，现在我授权医生和其同事对本患者给予治疗。

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

康复治疗知情同意书-模板1康复治疗知情同意书我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。

在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。

虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。

1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果，甚至无效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。

3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担。

4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。

5.如果因为我随意更改体位而造成断针，后果由我承担。

6.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

7.电疗及拔罐后，皮肤可能出现瘙痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。

8.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。

9.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。

11.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。

12.在本院治疗期间内，未经主管医师同意，不得在其他医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良反应与本院无关。

13.如果我不服从医务人员安排，进入治疗区域造成拥挤、推拉等后果，由我承担。

我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。

我在XXXXXX接受治疗，因为我患有疾病。

医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。

在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗。

我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风险。

患者签字：就诊日期：。

通许县中医院康复科针灸治疗知情同意书科室：姓名：住院号：床号：目前沴断:由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病严重程度、性质、病程长短、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、营养及在其他医疗机构诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无效果：2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；5、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；6、电针、普通针刺或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡、皮下出血等，均属正常情况；7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；8、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室仪器及设备；10、其他不可预见的意外情况。