60例重型颅脑损伤临床治疗体会
发表时间：2012-08-31T08:50:53.890Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：叶锋[导读] 分析总结GOS评分3分～8分重型颅脑损伤的治疗经验，不断提高救治水平。
叶锋 ( 广西钦州市中医医院外科广西钦州 5 3 5 0 0 0 ）
【摘要】目的分析总结GOS评分3分～8分重型颅脑损伤的治疗经验，不断提高救治水平。
方法回顾性分析60例急性重型颅脑损伤病例资料，其中手术54例，非手术治疗6例。
结果随访3个月至1年，死亡15例（25%），植物生存2例（3.3%），重残14例（23.3%），中残20例（33.3%），良好9例（15%）。
结论尽早明确诊断，超早期手术治疗，清除血肿，充分去颅骨瓣减压，彻底止血，加强监测，控制感染，重视康复期治疗，是改善患者的预后，提高救治成功率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤损伤治疗预后
重型颅脑损伤病情危重，变化快，致残率、死亡率高的疾病[1]（死亡率约35%）。
为提高诊治水平，总结救治重型颅脑损伤的经验，现将我科自2006年至2012年收治重型颅脑损伤（GOS评分≤8分）60例救治情况，结合文献总结分析如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料本组60例，男51例，女9例，年龄12岁～69岁，平
均41岁。
受伤方式：车祸伤49例，坠落伤10例，打击伤1例，受伤至住院
时间：＜3h 25例，3h～24h 32例，1d～3d 3例。
1.2 临床表现 GOS评分：3分～5分 19例，6分～8分 41例，入院时均有不同程度的意识障碍，其中双瞳孔散大，无光反应10例，一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔多变8例，偏瘫21例，去大脑强直3例，锥体束征阳性21例，合并其它伤：如胸部伤17例，腹部伤6例，四肢骨折12例。
1.3 损伤类型硬膜外血肿18例，单纯硬膜下血肿6例，硬膜下血肿伴脑挫裂19例，脑内血肿伴脑挫裂伤12例，弥漫性脑肿胀3例，原发性脑干伤2例。
1.4辅助检查头颅CT扫描51例，颅脑MRI 9例，其它选择性辅助检查如头颅x光平片。
1.5 治疗本组60例，经手术治疗54例，其余均行保守治疗。
患者入院后均注意保持呼吸道通畅，对于颅内大量血肿形成，手术清除血肿，切除坏死挫碎脑组织，严重脑挫裂伤并颅内高压者，行直径大于8cm的去大颅骨瓣修补减压术，1例合并头皮广泛撕裂伤行清创缝合及右眶骨内侧壁骨折复位，外直者术前、术后均采用规范化综合药物治疗，常规采用20%甘露醇、速尿等脱水剂治疗，同时加用神经营养药物治疗，估计患者昏迷时间长者，早期行气管切开术。
加强护理、防褥、预防和治疗并发症，监测生命体征，注意血糖、电解质、肾功能等。
2、结果
按Glasgow Ovtcome Scale(Gos)标准评定预后：死亡15例，植物生存2例，重残14例，中残20例，良好9例。
3、讨论
随着我国交通事故的不断增多，重型颅脑损伤已成为一各常见病，多发病，统计显示：其发病率居创伤首位，占全身各部创伤9%～21%[2]，病情危重，死亡率极高。
通过对60例病例临床救治分析，体会到：尽早明确诊断，超早期手术治疗，清除血肿，充分去骨瓣减压，加强护理，预防和治疗危及生命的重要环节，注意做好以下几点，能有效降低死亡率、致残率。
3.1 现场急救与病员的转送。
对颅脑损伤病人的救治中占非常重要的环节，重型颅脑损伤病人大多有意识障碍及合并伤，重点注意保持呼吸道通畅，必要时插气管套管，紧急止血及骨折固定，对烦躁及疼痛的病人，需要对症处理，以免加重脑部的损害。
3.2 积极维持呼吸循环有效功能。
病人被送至急诊室后，为保持呼吸道通畅，头应偏向一侧，防止舌后坠而引起窒息，及时吸出误吸入气道的胃内容物，吸氧，减少脑缺血、缺氧引起的继发脑损害，对有呼吸困难者，常规行气管插管或气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸，维持有效通气，换气，保证血氧交换，改善缺氧。
对开放性颅脑损伤病人要进行必要清创、包扎，妥善止血，对有合并伤的病人，如血气胸的要及时行胸腔闭式引流，进一步改善呼吸，对大出血、休克病人，先作有效止血，同时输高渗盐水和血液，进一步纠正休克，维持正常血压，待病情稳定后行头颅CT扫描，明确诊断。
3.3 尽早手术解除脑受压。
对于颅内大量血肿形成，严重的脑挫裂伤的病人，中线移位＞1.0c m，环池极窄或消失的，要行直径大于8c m的去颅骨瓣减压术，必要时要行双侧去颅骨瓣减压术[3]，可缓解颅内高压，颅内水肿，细胞坏死，从而最大限度地保护脑组织，对于硬膜外或硬膜下血肿，术中先对血肿中心部位作快速钻孔，清除部分血肿，再做骨瓣成形或去骨瓣减压术，在清除血肿时，血肿与坏死脑组织一并进行彻底地清除，同时完善地止血，尽量减少手术对脑结构的损伤。
3.4 术后加强综合治疗，也能有效降低致残、死亡率，包括：①手术后即送专科I CU病房进行多项生命体征监测，包括呼吸、体温、血压、血糖、平均动脉压、血氧饱和度等。
②采用冰帽、降温毯等行亚低温治疗。
③使用甘露醇、速尿、甘油果糖等交替使用，间断性应用白蛋白以降低颅内压。
④定期复查CT，如病情有变化时，急行CT复查。
⑤注意纠正水、电解质平衡紊乱，重点注意血糖变化，保持心、肾等重要脏器功能[4]。
⑥加强抗生素应用预防手术切口、呼吸道、泌尿系统感染。
⑦早期应用止血药。
⑧神经细胞营养药及促苏醒药应用。
⑨应用胃粘膜保护剂，防止消化道应激性溃疡出血。
⑩应用脑代谢功能活化剂和鼻饲与静脉营养，加强对脑细胞的保护。
3.5 注意康复期治疗是降低致残率的关键，包括：①加强营养和功能锻炼。
②在恢复期，加用高压氧及活血、化糖的中草药治疗，并配合理疗，针灸和按摩等方法，促进神经功能恢复。
参考文献
[1] 易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志.1998
[2] 赵雅度.神经系统外伤[M].北京.人民军医出版社.2001.1
[3] 徐如祥.王伟民.现代颅脑损伤救治策略[M].长春.吉林科学技术出版社.1998
[4] 漆建.余定庸.唐文国等，重型颅脑创伤510例临床分析[J].现代神经疾病杂志.2002.6 376-377。
