机械通气的临床应用(1)

呼吸机机械通气方式与临床应用

呼吸机治疗的目的是帮助病人完成有效的肺泡通气和交换。在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题：一是病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪些功能？若自主呼吸完全停止，毫无疑问需要呼吸机完成替代功能；若尚有自主呼吸，则需要呼吸机辅助自主呼吸；若有肺泡气体交换障碍，需用呼吸机提高功能残气量。二是呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？怎样调节呼吸机才能保证既能解决病人的通气不足，又能减少对病人的生理干扰?这些都涉及到呼吸机的通气方式（mode of ventilation）问题。目前就呼吸机在临床应用的通气方式做一下简述。

一、 间歇正压通气

（Intermittent Positive Pressure Ventilation , IPPV） IPPV间歇正压通气也称机械控制通气（CMV）。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸 的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人。IPPV的压力和流速图如图1-3-1所示。

图1-3-1 IPPV的气道压力和流速图 Ti吸气时间；Te呼气时间；Tp平台时间

（一）分类和参数调节 1.定容IPPV特点：①吸入潮气量恒定。②预定IPPV频率。③一般都需预定吸气时间和吸气平台时间。④呼气向吸气的转换常采用时间切换。⑤在IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保证通气量的供给，但气道压力和气流速度发生相应的变化。易产生高气道压，有气压伤的危险。⑥有漏气时，可产生通气不足。 2.定压IPPV特点：①预调IPPV频率，呼气向吸气的转换常采用时间切换。②预调IPPV吸气峰压，当吸气使气道压达到该预调值时即转向呼气。③一般无吸气平台。④一般需要预调吸气流速（常用恒流）。流速越快，吸气时间越短。⑤在IPPV期间，若气道阻力增加或胸肺顺应性下降可发生通气量不足。所以定压IPPV通气，需要有潮气量监测和报警，以防发生通气量不足。由于压力控制通气（PCV）方式的出现，定压IPPV临床已较少应用。 （二）IPPV的优缺点 1.优点：呼吸机构造简单、容易操作、使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。 2.缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗。若调节不当可发生通气不足或过度，尤其是定压IPPV。不利于自主呼吸的锻炼。 （三）吸气平台的应用 吸气平台又称吸气末停顿（End-inspiratory pause）或吸气末屏气，其含义为：在IPPV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣通过吸气机的控制装置再继续停留一个间期（0.3～3秒），在此期间不再供给气流，但肺内的气体可能发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。意义和用途为： 1.吸气平台的时间为吸气时间的一部分。 2.吸气平台利于气体在肺内的再分布。 3.吸气平台利于吸入雾化药物在肺内的弥散。 4.利用平台压可计算静态肺胸顺应性。 静态肺胸顺应性=潮气量/（平台压-PEEP） 动态肺胸顺应性=潮气量/（峰压-PEEP） 5.吸气平台对静脉回流、颅内压等有一定影响，尤其是平台时间延长时，一般不要超过吸气时间的15%。 6.主要用于肺泡萎缩或肺顺应性较差的病人。 （四）叹息（sigh）的应用 在IPPV期间，每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5～2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺泡凹陷性肺不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1～3次深吸气设计的。 1.实施方法： （1）定容呼吸机，设计时已定每间隔50或100次IPPV或每间隔1～3分给一个预调IPPV的2倍或1.5倍潮气量。 （2）在恒流驱动、定时呼吸机，每间隔一定的时间或IPPV次数给一次2倍或1.5倍的吸气时间，实际上也是TV的增加。 （3）有的呼吸机，叹息的量和次数需要操作者调节。 2.用途和注意事项： （1）叹息仅用于长时间IPPV通气时。 对于有肺大泡的病人应慎用，以免引起肺泡破裂。

phi分级标准
推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持
B
C D
仅有1项I级研究结果支持
仅有II级研究结果支持 至少有1项III级研究结果支持
E
I
仅有IV级或V研究结果支持
大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴 性的错误很低
研究课题分级
II
III IV V
小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或 假阴性的错误较高
推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊 压力监测 推荐级别 C级
原因与解释：维持高容低压套囊压力在 25cmH2O30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛 细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤、气管-食管 瘘及拔管后气管狭窄等并发症。 Granja 在一项 95 人的前 瞻性临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预 防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对套 囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前 瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高 仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间 断放气。
不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到 37 摄氏度，相对湿度 100% ，以更好的维持粘膜细胞完整，纤 毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型 湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路 的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不 推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用；
中华医学会重症医学分会以循证医学的证 据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床 应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临 床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学 证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进 行更新。

步骤2
患者取坐位或卧位
• 头高30°左右----有助于保持上气道通畅及预防误吸（医院 ）
步骤3 选择合适的连接方式
• 选用鼻面罩/鼻罩需与患者脸型匹配，将鼻面罩正确置于患 者面部。 • 头部固定带固定面罩松紧适合，固定好后可以伸入两指。 • 连接、开动呼吸机 • 可接湿化器/不接湿化器。医院内常规接湿化器----便于痰 液稀释，便于咳出。
固定方法: 连接时有正反、上下方。 先松松连接，摆正鼻/面罩后再收紧（先固 定面两侧带，其次固定额带） 松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜 保证鼻/面罩的纵轴与面部平行
步骤4 选择通气模式和初始参数 • 经鼻(面)罩正压机械通气技 术 基 础:
呼吸机触发和工作性能 压力支持 流量触发 流量补偿功能
无创呼吸机工作模式
萧山三院----重症医 学科---孙金明
因
解
决 办
法
精神紧张、鼻/面罩恐惧
加强病人辅导和训练（要求患者 上机时，医护人员床边指导，并 鼓励患者15分钟） 调整合理的EPAP PEEP=80%内源性PEEP 调整合适ipap压力，VT上升 请仔细排查（如：未引流气胸）
同 步 不 良
原
精神紧张 漏气过大
行无创机械通气患者具备基本条件： 神志清楚，合作治疗 自我气道保护能力强
血流动力学稳定
无影响使用鼻/面罩的面部损伤
无创呼吸机技术临床应用（一）
• 慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD) 指针： A：神志清、能配合；气道自我保护能力强；血流动力学稳定 ； B：轻中度呼吸性酸中毒（7.25<PH<7.35) C:明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分） 严重AECOPD：先有创机械通气----无创机械通气进行序贯治疗 （前提是感染窗控制）。

无创通气的应用无创呼吸机通气模式介绍及临床应用瑞思迈(中国)1 VPAP III Enhanced © ResMed 2022 September瑞思迈通气解决方案…创造更高品质的医疗服务无创通气的应用无创机械通气(Noninvasive Ventilation):是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开)所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。

22 VPAP III EnhancedTraining: Introduction © ResMed 2022 Ventilator © ResMed 2022 September无创通气的应用1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，成为无创发展的里程碑。

我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来第一台无创呼吸机33 VPAP III EnhancedTraining: Introduction © ResMed 2022 Ventilator © ResMed 2022 September无创通气的应用呼吸机的工作模式三个模式区别之处4Ventilator Training: Introduction © ResMed 2022无创通气的应用常见的通气模式 CPAP:持续气道正压通气模式 S:自主呼吸模式 ST:自主呼吸/时间控制 T:时间控制通气有创通气的PEEP 约等于有创通气的PSV模式约等于有创通气的PSV+F模式约等于有创通气的PCV模式病人Spontaneous Triggering/Assist Spontaneous Timed /Assist Control呼吸机Timed triggering/controlle d5Ventilator Training: Introduction © ResMed 2022无创通气的应用CPAP:持续气道正压通气模式 CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力病人吸气6 Ventilator Training: Introduction © ResMed 2022无创通气的应用S(自主呼吸模式):压力 S模式 S模式时间患者吸气触发7 Ventilator Training: Introduction © ResMed 2022无创通气的应用ST(自主呼吸/时间控制) 该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。