Inditherm病员加温系统维持大面积烧伤伤员围手术期核心体温的效果评价

术中低体温预防一、名词术语1、低体温（hypothermia）指核心体温小于36.0度即定义为低体温。

是最常见的手术综合并发症之一。

2、体核温度（core temperature）指人体内部—胸腹腔和中枢神经的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定。

一般不超过37加减0.5度。

核心体温可在肺动脉、鼓膜、食管远端、鼻咽部、膀胱和直肠测得。

3、室温（indoor temperature）指手术间的直接环境温度，通常在21~25度。

4、强制空气加热（forced-air warming）指利用对流加热学方法，用可控的方式将暖流空气分配到患者肌肤，如充气式加温仪，是一项常见的皮肤表面加温方法。

二、导致低体温的原因1、自身因素：1.紧张、害怕、恐惧2.禁饮、禁食3.自身体质差：新生儿、婴儿、严重创伤、大面积烧伤、虚弱、老年患者等为发生低体温的高危人群。

2、环境因素：1.层流设备的应用2.室温调节过低3、麻醉药物导致的体温调节障碍：麻醉药抑制血管收缩，抑制了机体对体温改变的调节反应，病人只能通过自主防御反应调节温度的变化，核心体温变动范围约在4度以内。

1.体温调节中枢受抑制2.肌肉运动、肌张力减退 3.血管扩张4、手术操作导致的固有热量流失：长时间手术，使病人体腔与冷环境接触时间延长，机体辐射散热增加。

体表散热因素：1.术前使用挥发性消毒液 2.术中体表、体腔暴露面积大、时间长 3.术中反复、大量冲洗液的应用。

5、“冷稀释”作用：1、静脉输注未加温的液体、血制品。

2、手术中使用未加温的冲洗液。

6、医护人员保暖意识淡薄：1.室温调节过低 2.保暖措施欠缺三、低体温对机体的影响1、免疫系统：手术部位感染风险：降低机体免疫功能，引起外周血管收缩致血流量减少，从而增加外科手术部位感染的风险，导致住院时间延长。

2、中枢神经系统：降低中枢神经系统的氧耗和氧需，减少脑血流量，降低颅内压，核心温度在33度以上不影响脑功能，28度以下意识丧失。

三阶段综合保温对重型创伤病人核心温度的影响吴荷玉,吴 丽,李 莎,王 萍,高兴莲,刘 红,李婷婷I n f l u e n c eo f t h r e e p h a s ec o m p r e h e n s i v e i n s u l a t i n g on c o r e t e m pe r a t u r eof s e v e r e t r a u m a p a t i e n t s W uH e yu ,W uL i ,L i S h a ,e t a l (U n i o nH o s p i t a lT o n g j iM e d i c a l C o l l e g e o fH u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y,H u b e i 430022C h i n a )摘要:[目的]观察围术期采用三阶段多方式综合保温措施对重型创伤病人核心温度的影响及术后恢复㊂[方法]将100例符合标准的重型创伤病人随机分为对照组和观察组各50例㊂对照组采用常规保温措施,观察组采用三阶段多方式综合保温措施㊂比较两组病人术中核心温度的变化㊁术中低体温发生率以及术后寒战发生率㊂[结果]两组病人术中及术后回I C U 后1h 核心体温变化比较差异有统计学意义(P <0.05),观察组各时间点体温变化与入室时比较差异无统计学意义(P >0.05),对照组各时间点温度与入室时比较下降明显(P <0.05)㊂两组病人术中低体温发生率㊁术后寒战发生率比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂[结论]三阶段多方式综合保温措施能有效地维持重型创伤病人围术期核心体温的稳定,从而降低围术期低体温发生率,促进病人术后康复,有效预防低温引起的并发症㊂关键词:三阶段综合保温;重型创伤;核心体温;围术期中图分类号:R 472 文献标识码:A d o i :10.3969/j.i s s n .1009-6493.2015.27.021 文章编号:1009-6493(2015)09C -3385-03 人体的体温分为核心温度和体表温度两类,当核心温度低于35ħ时称为低体温㊂低体温是外伤病人病死率提高的独立危险因子,低体温会产生严重复杂的酸中毒,使外伤恶化㊁机械通气时间延长,直接影响病人的预后[1,2]㊂重型创伤病人由于受到外因刺激及失血过多休克等因素术中容易出现低体温,低体温出现后,后果严重,甚至可影响到病人的生命[3]㊂有报道,如果创伤病人低温持续4h 以上,死亡率可达40%,体温降至32ħ以下,死亡率高达100%[4,5]㊂因此,做好重型创伤病人围术期的综合保温,维护核心温度,预防低体温的出现能保证重型创伤病人手术顺利基金项目 湖北省自然科学基金面上项目,编号:2014C F B 488㊂作者简介 吴荷玉,副主任护师,硕士研究生,单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院;吴丽单位:435001,湖北省黄石市中心医院;李莎㊁王萍㊁高兴莲㊁刘红㊁李婷婷单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院㊂进行和促进术后恢复㊂本研究通过对重型创伤病人采用麻醉诱导前的体温预处理㊁术中体温维护㊁术后继续保温三阶段多方式综合保温,取得了良好的效果㊂现报道如下㊂1 对象与方法1.1 对象 选择2014年1月 2014年12月我院重型创伤病人100例,其中交通事故伤41例,机器损伤25例,坠落伤19例,其他损伤15例;胸腹联合伤11例,四肢严重毁损伤39例,腹腔脏器破裂45例,股动脉断裂5例;伴有以上2种及以上损伤的病人58例㊂随机分为对照组和观察组各50例㊂对照组:男34例,女16例,年龄26岁ʃ8岁;观察组:男28例,女22例,年龄27岁ʃ9岁㊂纳入标准:病人自愿加入本研究,并签订知情同意书,且经过华中科技大学同济医学院伦理委员会批准,年龄18岁~70岁,伤后24h 内入院,C l e mm e r 氏评分(C R AM S )为6分~8分,预计手术时间>3h ㊂排除标准:病人有精神及神经疾患㊁凝血功能异常㊁代谢及体温调节功能异常㊁췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍近期有发热或究结果显示,医护同步组护士的工作满意度各项目均分和总均分均高于传统组(P <0.05),说明医护同步全程服务的责任制管理模式可以提升护士的工作满意度,使护士看到了未来,感受到了专业的成就感㊂参考文献:[1] 陈都红,王超,黄丹丽,等.鄂西北地区三级甲等医院护士工作满意度调查及影响因素[J ].护理研究,2014,28(2C ):686688.[2] 李颖堃,王志稳,刘辉,等.北京市养老院护士工作满意度及其工作倦怠关系的研究[J ].中国护理管理,2013,13(6):5860.[3] 陈齐凤,邓珍娇,何艳春,等.广东台山市护士离职意愿与工作满意度相关性分析[J ].现代临床护理,2013,12(11):1114.[4] 王曙红.临床护理评价量表及应用[M ].长沙:湖南科学技术出版社,2011:248250.[5] 蔡英华,华皎.三级甲等医院护士工作满意度的现状调查与分析[J ].解放军护理杂志,2014,31(6):912.[6] N e w m a nK ,M a y l o rU ,C h a n s a r k a r B .T h e n u r s e s a t i s f a c t i o n ,s e r v -i c e q u a l i t y a n d n u r s e r e t e n t i o n c h a i n :I m p l i c a t i o n s f o rm a n a ge m e n t of r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n [J ].J M a n ag Me d ,2002,16(4/5):271291.[7] 覃美凤,梁惠芳,莫喜萍.医护同步全程服务责任制管理模式在普外病房的应用体会[J ].右江民族医学院学报,2011,33(4):583584.(收稿日期:20140731;修回日期:20150825)(本文编辑苏琳)㊃5833㊃护理研究2015年9月第29卷第9期下旬版(总第515期)感染病史者及甲状腺功能异常㊁糖尿病㊁高血压㊁心脏病病人等㊂1.2 护理方法 对照组采用常规的手术室保温措施,将手术间室温调至22ħ~24ħ,病人覆盖普通棉被,范围为颈部以下覆盖到双足,并暴露出受伤部位,手术开始后,为了不影响手术,尽量将病人棉被远离受伤部位㊂观察组采用诱导前的体温预处理㊁术中体温维护㊁术后继续保温三阶段多方式综合保温措施,具体如下㊂1.2.1 诱导前的体温预处理 有学者证明,术前暖风预热1h ~2h 可有效减少术中低体温发生[6]㊂在接急诊电话时开始对床单位用茧对流变暖系统,包括水煤浆4000对流变暖机㊁一次性和可重用的茧变暖的毯子,是一个电源供电㊁微处理机控制设备,提供了一个连续流动温度控制的空气通过软管变暖的毯子㊂预保温:该系统从46ħ自动降到43ħ,10m i n 后观察安全监测系统和过滤状态指示器,同时调节室温到26ħ㊂1.2.2 术中体温维护 使用呼吸道热交换器防止温度从呼吸道丢失[7],术中将变温水毯调至38ħ~39ħ,加温维持,用输血加温仪将输入的库血和液体加温至36.5ħ~37.0ħ后再输入[8,9],冲洗液用恒温箱保温至38ħ,术中使用经温盐水浸泡过的止血垫㊂1.2.3 术后继续保温 手术结束后30m i n 在手术病人术后转运床上预热充气保温毯,调节温度至38ħ,手术完毕将病人移到转运床上,盖好暖棉被,送回I C U 病房继续保温㊂1.3 监测指标 详细记录病人年龄㊁手术时间㊁术中输液量㊁输血量㊁失血量㊁冲洗量及尿量㊂监测病人在入手术室时㊁手术开始后30m i n ㊁60m i n ㊁90m i n ㊁120m i n ㊁手术结束时㊁回I C U 后1h 各个时间点鼻咽温度及术后寒战发生率㊂其中术后发生寒战判定采用定性评价方法,0分为没有寒战,1分为轻度或间断寒战,2分为中度寒战,3分为持续强烈寒战㊂1.4 统计学方法 采用S P S S20.0统计软件对数据进行统计分析,计量资料用均数ʃ标准差(x ʃs)表示,计量资料比较采用t 检验㊁U 检验,计数资料分析采用χ2检验,以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组病人一般情况比较 两组病人术中均实施全身静脉复合麻醉,使用诱导麻醉药㊁去极化肌松药等麻醉药物,且术后均带全身麻醉插管回I C U ,行进一步生命体征观察及麻醉复苏㊂两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P >0.05),见表1㊂表1 两组病人一般情况比较(x ʃs)组别例数手术时间m i n术中输液量m L术中输血量m L术中失血量m L术中冲洗量m L尿量m LC R AM S 评分对照组50156ʃ511862ʃ376701ʃ5061311ʃ9981949ʃ867513ʃ2207.4ʃ0.5观察组50158ʃ551759ʃ383520ʃ404956ʃ4021864ʃ824508ʃ1977.5ʃ0.4P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.052.2 两组病人不同时间点核心体温变化(见表2)表2 两组病人不同时间点核心体温变化比较(x ʃs)ħ组别例数入手术室时手术开始30m i n 手术开始60m i n 手术开始90m i n 手术开始120m i n 手术结束时回I C U 后1h 对照组5036.4ʃ0.335.1ʃ0.31)35.3ʃ0.41)35.4ʃ0.51)35.4ʃ0.41)35.2ʃ0.41)35.5ʃ0.51)观察组5036.3ʃ0.336.2ʃ0.536.3ʃ0.436.3ʃ0.536.4ʃ0.536.3ʃ0.536.4ʃ0.4P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.051)与本组入室时比较,P <0.05㊂2.3 两组病人术中低体温㊁术后寒战发生情况 对照组术中发生低体温34例(68%),观察组术中发生低体温14例(28%),两组低体温发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.376,P <0.05)㊂对照组术后发生寒战23例(46%),寒战得分0分27例,1分14例,2分7例,3分2例;观察组术后发生寒战4例(8%),寒战得分0分46例,1分4例;两组寒战发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.143,P <0.05)㊂3 讨论3.1 重型创伤病人围术期发生低体温的原因 重型创伤病人围术期发生低体温的比例比一般手术围术期发生低体温的概率更高[10]㊂G e n t i l e l l o 等[11]分析94例严重成年创伤病人,入院时低体温占66%㊂对于创伤并发低体温有两种假说,一种为休克代偿假说,是指创伤以后由于低氧血症㊁脑部缺血和低血压等原因会影响下丘脑温度调节中枢,使温度调节点降低,以致抑制了寒战等产热耗氧活动,这种对低温的生理性接受被看成是机体对休克的一种保护性机制;另一种假说为代谢衰竭假说,因为创伤早期为抑制期,氧耗减少,温度下降;随之便是反应期,高代谢和产热增加㊁组织氧合充分㊂假如抑制期后温度持续不升高或降低,便称之为创伤后单相反应,说明非生理性的产热减少,复苏失败㊂目前对于术中综合性保温措施的方式有很多,针对各病种的方式也屡见报道㊂但对于重型创伤病人的这种原因复杂㊁难以控制的围术期低温必须采取更多样化㊁更行之有效的护理干预措施,才能达到满意效果㊂3.2 三阶段多方式保温措施对重型创伤病人核心温㊃6833㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H S e pt e m b e r ,2015V o l .29N o .9C度的影响 本研究结果显示,对照组病人在入手术室时㊁手术中㊁手术结束时㊁回I C U 后1h 的几个时间点体温变化明显呈下降趋势㊂采用常规保温措施的护理方式不能满足重型创伤病人对于维持核心体温的要求㊂两组病人术中㊁术后回I C U 后1h 核心体温比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂观察组病人在入手术室时㊁手术中㊁手术结束时㊁回I C U 后1h 的几个时间点体温变化比较差异无统计学意义㊂观察组病人入手术室时的低体温情况在采取了第1阶段诱导前的体温预处理后出现了下降的趋势,并在之后的第2阶段术中体温维护和第3阶段术后继续保温后维持病人核心体温恒定并略有上升,出现14例低体温(28%),对照组术中出现低体温34例(68%),两组低体温发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.376,P <0.05)㊂观察组术后发生寒战4例(8%),对照组术后发生寒战23例(46%),两组寒战发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.143,P <0.05)㊂因此,本研究中采用的三阶段多方式的综合保温措施对重型创伤病人维持核心体温的恒定有积极影响㊂当病人处于层流净化手术间内时,由于手术间内空调系统的气流干扰而至病人身体表面的空气对流增加,从而加速了病人体热向外散失而致体温下降㊂在3个阶段的保温措施中一直贯穿使用的茧对流变暖系统中的充气式加温毯是以加热对流空气为基础的持续主暖疗系统,通过屏蔽辐射和对流两种机制加温,能够为大面积体表提供有效的热传递㊂保温毯形成一个温暖气囊,使温暖气流直接接触病人体表,在病人肌肤间形成特有的暖流层,主动维持和升高体温㊂3.3 术中维持重型创伤病人的核心温度对病人术后麻醉复苏的影响 重型创伤病人除了创伤导致的术中低温外,由于全身麻醉药物的应用也会发生术中低温㊂全身麻醉术后,随着麻醉作用的消失和冷反射的恢复,病人将出现寒战反应,而寒战可引起组织的耗氧增加;同时,低温下血红蛋白对氧的亲和力是增加的,不利于氧的释放,体温每降低1ħ,血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7%[12]㊂而低体温的发生会影响到重型病人的术后麻醉复苏,影响重型创伤病人麻醉复苏的术后恢复,甚至会增加术后死亡率㊂目前术中低温的危害已经得到普遍重视,围术期低温导致病人住院时间延长,医疗费用增加㊂研究指出,用于围术期预防低温的费用仅为围术期治疗低温费用的1%左右,预防是最好的治疗[13]㊂重型创伤病人不同于择期手术或其他创伤病人,由于失血性休克及创伤性刺激等因素,维持病人核心温度的难度更大㊂三阶段多方式的综合保温措施能有效地维持病人的核心体温,降低术中低体温发生率以及术后寒战发生率,从而促进病人康复,提高病人存活率㊂参考文献:[1] M a r t i nR S ,K i l g oP D ,M i l l e rP R ,e t a l .I n j u r y a s s o c i a t e dh y p o t h e r -m i a :A na n a l y s i so ft h e2004N a t i o n a lT r a u m a D a t aB a n k [J ].S h o c k ,2005,24(2):114118.[2] F r a k nS M ,F l e i s h e rL A ,B e r s f o w M J ,e t a l .P e r i o p e r a t 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麻醉手术中体温的监测重点一、有关概念一般所指的体温系指深部温度而言，较恒定地维持在36∙5~37∙5°C之间，而皮肤温度仅30~32°Co通常将人体能保持正常体温的环境温度称为临界温度(Critica1temperature)而使体内氧耗量最小的环境温度称为中性温度(NeUtra1temperature),临界温度和中性温度在成人及新生儿之间有显着差别。

二、测温部位包括口腔、鼻咽部、鼻腔、直肠、食管、鼓膜、腋下。

1.口腔温度：体温计置舌下是传流常用测压部位，昏迷及全麻病人不用；2.直肠温度(肛温)：是测深部体温的良好部位，一般插入5~10cm为宜；3.食管温度：反映中心温度，较为确切可靠、迅速，插入深度距门齿24~26cm,食管损伤及食管静脉曲张者禁用；4.鼻咽温度：可反映脑的温度，临床上常用；5.鼓膜温度：与脑内温度相关性好，但要特制探头，且操作要轻柔，防耳道损伤及鼓膜穿孔；6.腋下温度：是传统测温部位。

比直肠温度低0.55℃；7.皮肤温度：此温比体内温度要低，麻醉期间测体温有助于了解麻醉期间体温变化及肢体血流情况，但环境温度恒定。

三、麻醉期间体温监测的重要性人体虽可耐受2〜3℃体温的增减，超出此限度，就有危害，尤其手术病人，危害更大。

体温过高：①需氧增加；②易致呼吸及代谢性酸中毒；③呼吸做功增加；④心脏做功增加；⑤出汗过多，致体液丢失；⑥血糖下降；⑦死亡。

体温过低：①寒战使代谢剧增；②交感兴奋、血糖升高;③药物代谢减慢；④易致心律失常；⑤中枢抑制、昏迷；⑥细胞膜的兴奋性改变，损害细胞的正常功能；⑦肾的泌尿可受损害。

四、麻醉期间体温改变的原因（一）体温升高的原因1.恶性高热；2.环境温度过高；3.甲亢危象；4.败血症或败血症休克；5.体内CO2积存；6.输血、输液反应。

（二）体温过低原因1.降温麻醉时，体温控制失常或复温时体温迟迟不升；2.甲状腺功能低下病人作手术；3.肝移植手术的无肝期或移植阶段;4.大量输血又未将血加温；5.环境温度过低；6.过老过幼而手术巨大或病情危重。

论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 资料与方法2019年1-6月收治行腹腔镜下全子宫切除术患者50例，随机数字表法分为W 组和F 组各25例。

本研究已获得医院医学伦理委员会批准，并与患者签订知情同意书。

所有患者均顺利完成手术。

两组患者年龄、身高、体重及基础体温等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：①年龄40～75岁；②ASA 分级Ⅱ级；③术前基础体温36～37.5℃；④预计手术时间2h 以上的腹腔镜下全子宫切除术；⑤术前心、肺功能正常。

排除标准：①确诊的甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症等代谢性疾病；②自主神经功能障碍；③精神功能障碍等无法沟通；④术前服用影响体温药物，术前2周有感染性发热。

研究方法：(1)麻醉方法：麻醉前均不用药，患者入室后监测心率、无创血压、脉氧饱和度和鼻咽温度。

两组患者麻醉方案相同。

①麻醉诱导：芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg。

②麻醉维持：切皮前追加芬太尼0.1mg；右美托咪定以0.4μg/(kg ·h)维持；顺式苯磺酸阿曲库铵0.06mg/(kg ·h)以及七氟烷0.7～1.1MAC；术中维持血压波动在基础血压±20%以内。

术毕带气管导管送入PACU。

(2)干预方法：两组手术室温度设置为23～24℃，湿度为50%～60%。

F 组在患者入室前置一次性充气式升温毯，将升温系统软管完全接入升温毯软管接口，温度设置为38℃，选择高转速风箱，预加热20min。

如果发生围术期低体温，将温度调整到43℃，而输入液体及腹腔冲洗液均为室温。

W 组患者术中冲洗液采用医用恒温箱加热到38℃，静脉输注液体用血液升温仪加热，2min 内升温至预设点温度值41℃，输注到患者体内温度为37℃。

两组患者如发生严重寒战，可静脉注射曲马多1.5mg/kg 和昂丹司琼4mg。