腹腔镜技术的发展与展望

！　兰　皇堡　型　查！　９年１０月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒ０ｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔ。ｂ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．５　

腹腔镜技术的发展与展望　

胡海王宇翔王维东　

开腹手术是传统的腹部手术．历经数百年它仍　

然是治疗疾病的重要手段。但是。这些传统手术方　

式因需要清楚直观的手术视野及较大的操作空间　

而不得不较大地破坏胸腹壁组织的完整性．后果是　

手术切口长、组织损伤大、出血多、对各脏器特别是　胃肠道干扰明显、术后恢复慢、并发症多、住院时间　

长等。因此，在治愈疾病的同时保留外表完整、美观　

的躯体，恢复人体的生理功能，将是外科医师一直　

追求的境界和目标［１Ｊ。自应用腹腔镜诊断疾病向腹　

腔镜手术转变的２０多年来，微创观念和技术在不　

断的深入人心，不但微创手术正在越来越多地取代　

传统手术，而且微创腹腔镜单孔、迷你、隐瘢痕、悬　

吊等技术应运而生。本文汇集国内外多年来微创技　

术在临床应用、器械改进、手术入路等方面的研究　

进展进行综述，展望腹腔镜技术未来的发展方向。　

一、腹腔镜技术的演进史　

最早的腹腔镜雏形是１９０１年法国医师Ｋｅｌｌｉｎｇ　

第１次借用中空的管腔．把微弱的光线通过狭小的　

管道投射入狗的腹腔中【２Ｊ。随后在一次次的工业技　

术革命以及材料工艺上的突破，腹腔镜技术突破了　

起初光线昏暗、视野小、仅１人能观看、无资料记录　

等方面的瓶颈，从而为现代腹腔镜手术的开展和演　

进铺平了道路。近年来，除了手术设备与器械的不　

断改良外，外科医师主要在手术空间和路径等方面　

进行了广泛的研究。　

１．手术空间：由气腹向悬吊式非气腹技术方向　

的转变。　

１９１０年瑞典人Ｊａｃｏｂａｕｓ和美国Ｊｏｈｎ　Ｈｏｐｋｉｎｓ　

ＤＯｈ　１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６８９９．２０１０．０５．００２　作者单位：２０００７２上海市东方医院微创外科（胡海，王维东）　上海市第十人民医院普外科（王宇翔）　通讯作者：胡海，Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｕｈａｉｌｃ＠ｓｉｎａｍｍ　・　３　・　

・专家论坛・　

大学的Ｂｅｍｈｅｉｍ将腹腔镜真正应用于临床工作中．　

他们利用头戴额镜的反光，将灯光反射到中空的膀　

胱镜的管腔中，但在当时的条件下，这种直接目式的　

腹腔镜只有手术操作者一人能观察到图像．且腹腔　

镜操作空间狭小，给手术带来了很多困难　１９３８年　

德国人ＪｏｈｎｓｏｎＶｅｒｅｓｓ为保证腹腔穿刺的安全发明　

了弹簧充气针，Ｋｕｒｔ　Ｓｅｒｕｍ则设计了用于可控性气　

腹的自动气腹机，这样可较为方便的控制腹内压和　

气体流量等，从而利用ＣＯ　气体注入密闭的腹腔形　

成气腹获得开阔的手术空间．一举解决了手术空间　

狭小的难题，使腹腔镜诊断治疗技术得到了更好的　

发展。自此ＣＯ　气腹技术在临床手术领域内得以广　

泛的应用和发展起来　

然而，经过多年的临床实践发现．密闭性腹腔内　

的高压（２　ｋＰａ）使ＣＯ２对机体产生许多不良影响，　

如可能造成高碳酸血症、低氧血症、呼吸性酸中毒、　

气栓、皮下气肿、纵隔气肿及心律失常等［３１　１９５１年　

Ｊｅｒｎｓｔｒｏｍ于尸体解剖中首次证实腹腔镜术中存在气　体栓塞　。据国外相关报道，气腹气体栓塞发生率为　

０．００１４％～０．６％［５－９］，发生后死亡率高达２８％『ｌ删。　

Ｇｕｔｔ等Ⅲ　认为，ＣＯ：气腹也会引起心血管系统方面　

的生理异常。向腹腔内注入一定压力的ＣＯ：（通常　

为ｌ２～１４　ｒｎｎ＇ｌ　Ｈｇ，１　ｍｍ　Ｈｇ：０．１３３　ｋＰａ），腹腔内　

压力（ｉｎｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）骤升，压迫腹　

腔静脉血管，尤其是腔静脉，可能导致回心血量减　

少，降低前负荷，影响心脏射血分数。Ｄｅｍｉｒｏｌｕｋ等【ｌ２】　

发现ＣＯ　气腹期间，腹膜吸收ＣＯ：增加，使更多的　

ＣＯ　进入血液，动脉血ＰａＣＯ２不断升高，并持续到手　

术结束后，这势必降低机体的ｐＨ值　

为了克服气腹过程中的不良反应．悬吊式非　

气腹技术应运而生。利用机械力量将前腹壁提拉　

起一定高度制造手术空间，无需使用ＣＯ：气体，从　

而避免了因ＣＯ：可能引起的所有不良影响，扩大　

了手术适应证，同时因免用气腹机和ＣＯ　气体．降　・４・　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年１ｏ月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１　ＩＶｏｌ　３—，Ｎ—ｏ．５　

低了手术成本［１３］。日本Ｎａｇａｉ教授于１９９１年采用非　

气腹装置完成了首例非气腹腹腔镜胆囊切除术　

（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（３１。利用两根钢　

条交叉穿过前腹壁皮下，连接机械连接装置，提拉　

起前腹壁，创造手术空间。几乎同时世界各国也在　

开展相关装置的研究，自制三叶形、ｗ形等腹壁提　

拉器，简便实用的机械臂、扇形腹壁提拉器和单纯　

吊起前腹壁皮肤的链式拉钩等应用于临床工作中。　最主要的是Ｍｃ　Ｃｏｉｌ　Ｍ、Ｃｈｉｎ　Ａ和Ｍｏｌｌ　Ｆ三位医师．　

在ＯＲＩＧＩＮ医疗设备公司的配合下，开发了功能完　

善、由电动液压驱动的机械臂和多种型号的腹壁提　

拉器（１ａｐａｒｏｌｉｆｔ），通过电动液压传动装置连接腹壁　

提拉器。在直视下置入腹腔并在腹腔内张开２～３个　

分叶将前腹壁吊起制造手术空间。虽然手术空间得　

以较为有效的保证。但横臂干扰手术者操作的问题　

始终难以克服。１９９６年日本的Ｎａｋａｍｕｒａ将立臂降　

到较低的位置并废除了横臂，直接用钢条象“鱼杆”　

状将手术野上方的前腹壁挑起，但调整中的便捷性　

和由于术中的调整而产生的手术区污染仍然困扰着　

医学界。至今，非气腹已应用于很多的腹腔镜手术。　

我国非气腹技术推广主要还是受到装置器械　

的影响．起步较晚　国内王秋生等于１９９４年４月自　

制管状开合式腹壁提拉器应用于动物实验，填利、了　

国内非气腹技术的空白。随后机械式扇型腹壁悬吊　

器、螺旋浆式和组合式腹壁提拉器、伞式腹壁提拉　

器等一批在非气腹技术理念下设计的装置应用于　

临床。他们于１９９７年研制出不固定于手术台且无　

需横立臂的弓状膨隆器（时称“人工肋骨”），克服　

了既往横臂影响手术操作的问题，而且可在手术进　

行中调动装置。不必担心污染术中无菌区的问题，　

较大限度的扩大了术野，于１９９９年该项装置又得　以改进（时称“人工肋骨ＩＩ型”），用固定于手术台旁　

的Ｔ形支架替代弓状支架，既可粗调，也可微调【　。　

２００８年张元等自行研制支撑式非气腹装置与人工　

肋弓ＩＩ型装置相类似，所用基板不需固定于手术台　

旁，滑支撑杆呈膨隆状弓起，带动前腹壁膨隆，较大　

限度地模拟了气腹的效果　且支撑柱完全紧贴侧腹　

壁，不影响助手的操作【ｌ５】。　

非气腹技术虽然解决了ＣＯ　气腹带来的并发　症，但其不容忽视的缺陷仍然是手术暴露空间差．　

因为气腹可产生传向四周的压力推开肠管及大网　膜，顶起膈肌，而非气腹仅提起腹壁，缺少对网膜和　

肠管的推开作用，影响术野及操作的进行。因此目　前仍没有广泛地应用于临床腹腔镜手术，临床上仍　经验性的采用非气腹结合低压气腹、改变体位等方　

式。使腹腔内脏器因重力作用远离手术区域，或利用　

五指拉钩协助压制肥大的肠管及网膜以充分暴露手　

术区域。非气腹时的手术空间暴露差的不足有待努　

力改善设备、器械和操作方法，以便引领微创外科新　

一轮的快速发展。　

２．手术入路：单孔腹壁无／隐疤痕技术的发展。　

腹腔镜手术通常在腹壁上取１～５个５～１５ｍｌｎ　直径的操作孔，插入器械来完成手术，从而减少了开　

腹手术带来的困扰。常用的为经典四孔法，而近年　

来，三孔法也逐步得到推广和认可。史卫海等　对　

３６４例行三孔法ＬＣ，其中３５７例成功实施而未中转　

开腹，成功率９８％，５例因为胆囊萎缩，２例三角区　

呈冰冻样变化，显露及解剖困难，转为四孔法ＬＣ完　

成。尽管三孔法的操作及显露较四孔法难度有所增　

大。但选择合适的穿刺部位和角度、改变患者的体　

位、熟练的操作可以克服三孔法的困难。此后，国内　

又开始逐步研究应用二孔技术来进一步减少手术创　

伤、提高皮肤美观度及患者的心理满意度。主要有　

采用脐下二孔镜加上剑突下（或右上腹）操作孔，或　

增大脐下横切口来置入２个套管加上剑突下（或右　

上腹）操作孔来施行手术【　】，但这些手术方式均是　

通过三孔技术结合腹腔镜器械的革新来实现的。朱　

岭等『ｌ９１对３３例病例施行二孔法ＬＣ，做脐上及剑突　

下切口作为操作及观测口，用带线针经右肋下平右　

锁骨中线及右腋前线刺入腹腔。悬吊胆囊底以作牵　

拉．进行手术操作。结果该术式成功完成了３１例，　

另有两例因粘连致密和胆囊底缝合牵拉时撕破胆囊　

致胆漏而影响手术视野改为常规四孔法。　

２００６年杜运生等【捌创新设计了一套单孔非气　

腹腹腔镜装置．对动物腹部外科手术进行了相关可　

行性研究并取得了成果。以上是通过减少穿刺孔而　

达到腹部少瘢痕的目的。　

近年来，国内外正在广泛研究无瘢痕和隐瘢　

痕手术入路。从“常规切口”逐渐向“最小切口”，甚　

至腹壁“无疤痕”方向演进。但是，这些都是以增加　

手术难度为代价的。为了获得术后美观与手术难　

度或手术风险的最佳平衡，胡海教授国内首次提　

出了隐瘢痕手术入路的概念和临床应用．并取得　

了良好的效果【２ｌ－２２］。国外ＴｒｉＰｏｒｔ、Ｕｎｉ．Ｘ、Ｇｅｌｐｏｒｔ、　

ＡｉｒＳｅａｌ等各类穿刺器械相继出现［２３－２７１，单孔腹腔　

镜技术开始走上了历史舞台，其代表技术为经脐　

入路内镜手术（ｔｒａｎｓｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　

ＴＵＥＳ）和经自然腔道内镜手术（ｎａｔｕｒａｌ　ｏｒｉｆｉ

ｃｅ