肥胖诊治精粹
肥胖是由于先天禀赋因素，过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起的以气虚痰湿偏盛为主，体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病症。
中医素有“肥人多痰”之说。肥胖容易引起消渴、中风、胸痹心痛等病证，古人早有认识。如《素问·通评虚实论》：“消瘅扑击，肥贵人则膏粱之疾也”。《内经》：“肥者令人内热，甘者令人中满”。《类证治裁》：“肥人肢节痛，多风湿痰饮流注”。
本节主要讨论形体发胖，体重超出标准体重的20%，兼见气虚及痰湿偏重症状者。包括单纯性肥胖症中的体质性肥胖症和获得性肥胖症。继发性肥胖症如甲状腺功能减退症、库欣综合征等亦可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．年老体弱 中年以后，脾肾渐衰，水湿失运，痰瘀渐生，尤其是经产妇女或绝经期女性，不能化气行水，致使湿浊内聚，而发生肥胖。
2．饮食不节 暴饮暴食，过食肥甘，损伤脾胃，水谷不能化生精微，反而酿生痰浊，且肥甘又能滋生湿热，蕴酿生痰，增加痰浊聚集体内，而引起肥胖。
3．坐卧少动 若缺乏运动，久卧伤气，久坐伤肉，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，水谷运化失常，致水湿内停，形成肥胖。
4．久病正虚 久病，气血阴阳虚衰，气虚运血无力，阳虚阴寒内生，血行瘀滞，痰瘀湿浊内生而形成肥胖。
5．情志内伤 七情所伤，脏腑气机失调，水谷运化失司，水湿内停，聚湿成痰而发肥胖。
肥胖的病位主要在脾与肌肉，但与肾气虚衰关系密切。
肥胖的病机特点为本虚标实，其本以气虚为主，且主要为脾肾气虚；其标实以痰浊膏脂为主，兼有水湿、瘀血、气滞。
【诊断与鉴别诊断】 1．诊断
（1）体重超过标准20%，排除肌肉发达及水分潴留因素。标准体重（kg）＝［身高（cm）-100］×0．9。体重超标20%～30%为轻度肥胖；31%～50%为中度肥胖；＞50%为重度肥胖。
（2）体重指数＞24为肥胖。体重指数：体重（kg）／身高2（m2）
（3）多有伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，动则气促；腹大胀满，苔厚腻。
小儿单纯性肥胖
一、定义
肥胖症是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。单纯性肥胖是指不伴有明显的神经、内分泌及遗传代谢性疾病的肥胖症。
近年来，小儿单纯性肥胖的发生率在全球范围内有明显的上升趋势。与成人相比，小儿肥胖症的特点为：（1）儿童肥胖并非为一种疾病，而是多种因素所致的一种症状；（2）儿童肥胖症与成人肥胖病并非密切相关，其中仅有10%-30%发展为成人肥胖症。发展的几率随肥胖发生的年龄及严重程度而增加，而后者与心血管疾病、高脂血症、肝脏疾病、胆石症、糖尿病等众多疾病有关。
二、病因
1、摄入过多：摄入的营养素超过机体能量消耗和代谢的需要，多余的能量便转化为脂肪贮存于体内，引起肥胖。肥胖小儿大多食欲旺盛，食量大，且喜食高糖高脂食物，引起摄入能量超量。
2、活动过少：现代儿童学业压力大，活动时间少，且有限的时间亦被电视、电脑、游戏机等占据，加之传统观念重脑力，轻体力，使儿童活动量明显减少。且肥胖儿童体重大，负荷重，易疲劳而不愿活动，引起恶性循环。
3、遗传因素：父母皆肥胖者子女肥胖发生率70% ～ 80%，父母皆正常者子女肥胖发生率仅为10% ～ 14%。对大量领养儿童的研究表明，被领养者与养父母之间体脂无相关性，而与双亲有直接关系，提示肥胖的发生具有明显的遗传倾向。目前认为，肥胖基因（ob）和肥胖抑素受体基因（db）是部分人类肥胖发生的必需基因。瘦素是ob基因编码的蛋白产物，具有抑制食物摄入和增加能量消耗的作用。Ob或db基因突变可导致瘦素缺乏，或受体后信号转导途径异常引起内源性瘦素抵抗，导致肥胖的发生。
尽管肥胖有一定的遗传倾向，其中可能存在生活环境或生活方式所掺杂的作用。
4、精神心理因素：某些儿童压抑状态下可以多食作为转化情绪方式，引起肥胖；精神创伤（如亲人病故或学习成绩下降）及心理异常等也可导致儿童摄入过量引起肥胖。
三、病理生理
肥胖症的诊断和治疗
肥胖症指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。各年龄段均可发病，临床上以40~50岁中壮年女性多见。
主诉
患者可有气促、关节痛、肌肉酸痛、乏力。
诊断
(一)临床表现
1.症状和肥胖的程度相关，多有进食过多和(或)运动不足的病史，常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中重度肥胖症可有多汗、不耐热、气促、思睡、睡眠时打鼾、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、易感疲乏无力及焦虑、抑郁等。常伴有高血压、血脂代谢紊乱、冠心病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗(造成糖耐量减低)或糖尿病、高尿酸血症和痛风等。
2.体征身材显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。胸圆，肋间隙不可见，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎变小变短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指关节骨突处皮肤凹陷，骨突变得不明显。皮肤可见紫纹或白纹，多分布在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣。
(二)辅助检查
1.体重指数(BMI)BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m)2，是诊断肥胖症最重要的指标。一般以BMI>24kg/m2为超重，>28kg/m2为肥胖。
2.理想体重(IBW)IBW(kg)=身高(cm)-105.如果被检者实际体重超过标准体重的20%则判定为肥胖，但必须排除肌肉发达或水分潴留因素。
3.腰围/腰臀比(WHR)我国标准是男性腰围>90cm，女性腰围>85cm为腹型肥胖。亚洲人腰臀比相对低些，男性W/H>0.95，女性W/H>0.85为肥胖。目前认为测定腰围是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。
4.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下，成人两处相加，男性>4cm，女性>5cm即可诊断为肥胖，如能多处测量则更可靠。
第一节 肥胖症
第一节 肥胖症
肥胖症（obesity）是指多种因素相互作用引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加的慢性代谢性疾病。可见于任何年龄，女性比较多见。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗肥胖症，还能治疗皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病证表现而符合肥胖症的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因 致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素，生活习惯等有关。
2.病理 脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型），或同时数量增多、体积增大（增生肥大型）。
【临床表现】 以气急，关节痛，肌肉酸痛，体力活动减少，焦虑，忧郁，以及伴有血脂异常，脂肪肝，高血压，冠心病，糖尿病等为主要表现。
【检查与诊断】
1.根据2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》以BMI值即（kg/m2）=体重（kg）/[身长（m）]2≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm和女性≥80cm为腹型肥胖。
2.诊断 根据临床表现与检查结果而诊断为肥胖症。
【治疗方法】
1.非中枢性作用减重药 可选用奥利司他，推荐用量120mg，每日3次，餐前服。
2.中枢性作用减重药 可选用西布曲明，推荐用量每日10～30mg；或选用利莫那班等。 3.食欲抑制剂 可选用苯丁胺，或选用氟西汀等。
4.代谢增强剂 可选用β3肾上腺素受体激动药可增强生热作用，增加能量消耗。
5.行为治疗、外科治疗等
二、中医辨证与选方用药
（一）脾虚痰湿证
【病证表现】
1.主要症状 形体肥胖，脘腹胀满。
2.辨证要点 口淡不渴，倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状 不思饮食，或头沉头晕，或小便短少，或下肢水肿，或嗜睡，或大便不畅等。
【治则与选方】 健脾益气，燥湿化痰；可选用苓桂术甘汤、二陈汤与平胃散合方。
