疑似预防接种异常反应月报表

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填表日期 年 月 日

疫苗名称生产单位批号失效日期接种时间接种途径接种剂量接种者签名开始反应时间持续时间症状体征转归☆接种人数发生反应人数

☆填写代码:“1”代表痊愈;“2”代表留有后遗症;“3”代表死亡。

※填写代码:“1”代表一般反应;“2”代表异常反应;“3”代表接种事故;“4”代表偶合反应。山东省 年 月疑似预防接种反应登记表

市 县 乡(镇)

免疫接种情况反应情况同批号制品接种及反应情况备注

填报人:编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址诊断※诊断鉴定部门