全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折治疗论文

全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗
【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治
疗方法。方法 回顾分析2009年至2012年间全髋关节置换术后股
骨假体周围骨折患者12例，其中vancouver b1型3例运用锁定钢
板或结合钢丝、钢缆内固定，vancouver b2型8例、b3型1例行
翻修加长柄翻修加锁定钢板钢缆内固定，骨缺损予植骨处理。结果
随访12个月，12例骨折全部愈合，无畸形愈合及骨不连，无假体
松动，术后harris评分与术前相比较有较大提高。结论 运用锁定
钢板联合钢缆固定治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折，疗效
确切，临床效果满意。
【关键词】 全髋关节置换术；股骨；假体周围骨折
随着世界人口老龄化趋势的日益严重，股骨头无菌性坏死、股骨
颈骨折、粗隆间骨折的发生率日益上升。全髋关节置换术（tha）
已成为治疗上述疾病的主要治疗方法。然而，随着tha数量的增多，
术后严重并发症假体周围骨折的发生率也日益增多。我院自2009
年6月至2012年8月共收治全髋关节置换术术后假体周围骨折的
患者共12例，采用不同治疗方式进行处理，报道如下。
1 一般资料
我科在2009年6月至2012年8月间共收治的全髋关节置换术后
股骨侧假体周围骨折病例共12例患者。所有患者中，行翻修手术9
例，单纯股骨钢板复位固定3例。所有患者中，男性5，女性7例。
患者平均年龄68岁。
患者术前分型采用vancouver分型：a型：大转子或小转子骨折；
b型：假体范围内的骨折；b1型：假体未松动；b2型：有假体松动
无骨量丢失；b3型：假体松动并骨量丢失明显；c型：假体以远骨
折。本研究中所有病例，b1型3例，b2型8例，b3型1例。所有
患者中，9例有外伤史，3例为自发性骨折，病因不明，所有患者
均采用生物型固定假体。所有患者分别于手术后1个月、3个月、6
个月、1年进行复查随访，每次复查均拍患侧髋关节正侧位片以了
解骨折愈合情况和内固定物位置，并对患者进行harris评分以评
价患者髋关节功能。
2 手术方法
所有患者均采用全身麻醉。3例b1型骨折患者，患者取仰卧位，
臀部垫高，取股骨上段外侧入路，切开阔筋膜，直接劈开股外侧肌，
暴露骨折端，检查假体是否松动，持骨器维持复位，置入锁定钢板，
钢板长度超过假体远端约2个股骨直径为宜。骨折远端选择双侧皮
质骨固定，骨折近端选择单侧皮质骨固定，螺钉钢板固定结束，选
择钢缆外固定。9例b2型患者，患者取侧卧位，取改良hardinge
入路，先探查骨折端，将骨折复位，用巾钳临时固定。取出松动假
体，探查股骨骨量有无丢失，髋臼侧假体有无松动。结果显示股骨
侧无严重骨量流失。应用髓腔挫逐级扩髓，置入加长型生物性固定
股骨侧假体，活动髋关节，观察关节活动度。假体置入后，骨折端
固定同上。固定结束后，逐层缝合组织，关闭切口，并留置引流管
一枚，术毕。
3 结 果
所有12例患者均取得手术成功，术后随访未见假体松动及钢板
折断等情况发生，术后平均骨折愈合时间为11周。最近一次harris
评分，平均得分为85.7分。
4 讨 论
全髋关节置换术后，假体周围骨折是较为常见和较为严重的并发
症。其中，股骨侧假体周围骨折较之髋臼侧假体骨折更为常见。文
献报道假体周围骨折发生率差异较大，初次髋关节置换术中假体周
围骨折发生率约为2%-6%，假体固定方式也影响到术中骨折的发生
率[1]。近年来，伴随着接受髋关节置换的老年患者增加，股骨假
体周围骨折发生率有提高的趋势。股骨假体周围骨折发生与多种因
素有关，较为公认的危险因素包括性别、年龄、创伤、假体松动、
固定方式、骨溶解、翻修、术前疾病、假体类型、骨质疏松以及手
术技术方面等[2]。本研究中所有病例，因外伤而至股骨侧假体骨
折者占大多数。接受全髋关节置换术的患者，多数为老年患者，普
遍存在骨质疏松。骨质疏松的患者，在轻微外力下，即容易发生骨
折。在经历髋关节置换术后，患者的股骨本身受到一定程度的破坏，
较之正常人在应对外伤时，更容易发生骨折[3]。另有3例原因不
明的骨折，初步考虑和患者自身体质、年龄、下床时间及假体力学
改变等因素有关。
对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要依照假体
有无松动而区别对待。研究发现[4]，股骨假体周围骨折，其局部
常有不同程度的骨丢失与骨缺损，而且常有假体松动，处理时要兼
顾到骨折、假体及骨量三方面。常用的治疗手段有钢丝、钢缆环扎，
钢板、异体皮质骨板、髓内钉固定，长柄骨水泥型或非骨水泥型假
体翻修，联合或不联合使用植骨等方式。对于单纯的股骨侧假体周
围骨折而无骨量丢失和假体松动，治疗难度较大在于多数病人为高
龄者，基础病多，骨折愈合能力差。此外，固定困难，不恰当的内
固定方式难以有效固定，甚至导致假体松动而需使用翻修假体，带
来翻修可能引起的问题[5]。普通钢板固定，缺点在于螺钉会通过
骨水泥，造成骨水泥破坏，使假体发生下沉，导致假体松动。如果
是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够
的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差、骨质疏松、螺钉不能与骨紧
密咬合，达不到固定要求。本研究应用锁定钢板固定原因在于锁定
钢板除能很好的固定骨折外，还有很好的生物力学特性，较之普通
钢板更加安全、可靠。而且，本研究中所有患者，在骨折远端应用
双层皮质固定，近端应用单层皮质固定，不破坏未松动假体与骨皮
质的接触。而未防止单纯锁定钢板固定不牢固，我们在骨折近端钢
板外周增加钢缆固定，防止钢板滑动，增强固定。选用钢缆而不选
择钢丝，主要是考虑到钢缆的韧性和强度都要优于钢丝，最大限度
增加钢板外固定的牢固性。国内外也有诸多应用钢缆固定治疗股骨
侧假体周围骨折的成功案例。duncan等[6]报道采用钢板钢缆固定
的方法治疗股骨假体周围骨折也取得了优良的临床治疗效果，骨折
达到或接近100%的愈合。
而对于假体松动的患者，在治疗股骨侧骨折的同时，还有进行关
节的翻修。如同时发生髋臼侧假体松动，则要进行全髋关节翻修术。
本研究中9例翻修患者仅有股骨侧假体松动，因此仅进行股骨侧假
体翻修。我们应用长柄股骨假体进行翻修，这种假体除满足关节功
能外，假体末端往往能越过骨折线，可以兼顾生物力学因素。在进
行关节翻修时，首先要将骨折复位，然后依照常规手术方式进行翻
修。翻修结束后，还需配备锁定钢板及钢缆进行固定。在进行锁定
钢板固定时，要注意选择的钢板长度要超过假体远端约2个股骨直
径，这主要是从钢板固定强度和骨折端应力角度考虑，目的是在加
强骨折端愈合的同时不影响骨折端的应力分配，加速骨折愈合。对
于有骨量缺失的翻修，推荐应用同种异体骨条填充，增加骨量，加
强假体与骨质的接触，保证假体不会再次发生松动。
总之，对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要有
充分的术前评估，根据骨折方式设计个性化手术方案。在实施骨折
固定时，要充分考虑骨折特点和内固定器械的应力条件，最大强度
满足骨折固定需要。
参考文献
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