急性肝功能衰竭

EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。

欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。

这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。

现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。

1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。

评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。

对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。

对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。

《肝功能衰竭诊治指南(2023年版)》要点
肝功能衰竭诊治指南（2023年版）要点
本文档旨在提供肝功能衰竭的诊断和治疗指南，以帮助医务人
员提供最有效的护理。

诊断要点
- 肝功能衰竭的诊断应基于患者的临床症状和实验室检查结果。

- 实验室检查应包括肝功能指标、凝血功能和病因相关指标的
评估。

- 临床症状可以包括乏力、黄疸、腹水、肝性脑病等。

分级与治疗
- 肝功能衰竭可按其严重程度分为急性肝功能衰竭、亚急性肝
功能衰竭和慢性肝功能衰竭。

- 治疗策略应根据肝功能衰竭的分级决定，早期干预可以提高
治疗效果。

- 急性肝功能衰竭可考虑行肝移植手术，但选择适当的候选者
极为重要。

支持性治疗
- 适当的营养支持是肝功能衰竭治疗的重要组成部分。

- 药物治疗需要谨慎，应避免使用对肝脏有毒性的药物。

- 对症治疗，如腹水排除、凝血异常纠正等。

并发症预防
- 应密切监测患者的肝性脑病和感染等并发症的发展。

- 预防性使用抗生素可以降低感染的风险。

- 早期发现并处理腹水、宿便潴留等并发症。

随访和预后评估
- 对于康复的患者，应定期进行随访，评估肝功能和生活质量。

- 预后评估应考虑患者的肝功能恢复情况和病因的持续性。

本文档的指南旨在为肝功能衰竭的诊断和治疗提供一些基本要点，但具体的决策还应将患者的个体情况和专业意见纳入考虑。

一
切决策应独立进行，并谨慎使用不确定性的引述内容。

请注意，本文档的内容仅供参考，不作为法律依据。

如有需要，请遵循当地法律和相关规定。

肝衰竭的分类和诊断（一）分类根据病理组织学特征与病情进展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）与慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。

急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或者门静脉高压、凝血功能障碍与肝性脑病等为要紧表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。

邯郸市传染病医院肝科刘军英（二）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭与慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期与晚期[8]。

1.早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐与腹胀等严重消化道症状。

（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或者每日上升≥17.1μmol /L）。

（3）有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%。

（4）未出现肝性脑病或者明显腹水。

2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步进展，出现下列两条之一者。

（1）出现Ⅱ度下列肝性脑病与（或者）明显腹水。

（2）出血倾向明显（出血点或者瘀斑），且20%＜PTA≤30%。

3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现下列三条之一者。

（1）有难治性并发症，比如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染与难以纠正的电解质紊乱等。

（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。

（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。

（三）诊断1. 临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要根据病史、临床表现与辅助检查等综合分析而确定。

美国肝病学会急性肝衰竭处置指南要点
闫国华
第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆４０００３８
肝功能衰竭，急性；指南；美国
Ｒ５７５．３Ｂ
Ｋｅｙ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＡＡＳＬＤ＇ｓ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ
ＹＡＮ　Ｇｕｏｈｕａ
１ 要点
＠＠１．１急性肝衰竭（ａｃｕｔｅ　ｌｉｖｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＬＦ）是发生于无肝病史患
者的一种罕见临床症候群，患者因肝功能急剧恶化，表现为意识
障碍和凝血功能紊乱。

据估计，美国每年大约发生２０００例ＡＬＦ。

＠＠１．２ ＡＬＦ的常见病因包括药物性肝损伤、病毒性肝炎、自身免
疫性肝病以及休克或低血压引起的缺血性肝损伤。

然而，仍有
约１５％的患者病因不明。

２０１３　－０４－１６２０１３　－０４　－３０
闫国华（１９８２　－），男，主治医师，博士，主要研究肝衰竭的
发病机制。

万方数据
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晦升高、血小板减少
：分娩后患者的肝隶
国外研究进展介绍・万方数据。

2020急性肝衰竭的并发症和管理急性肝衰竭（ALF）患者最常见的死亡原因是全身性并发症，这些并发症是由坏死的肝细胞、内皮细胞和白细胞释放促炎细胞因子和损伤性关性分子模式（damage associated molecular patterns，即组织或细胞受到损伤、缺氧、应激等因素刺激后释放到细胞间隙或血液循环中的一类物质）导致的。

不过，目前尚没有针对这些介质的特异性抑制剂的临床研究。

因此，本文要论述的是针对急性肝衰竭并发的全身系统性症状，该如何进行内科综合管理。

一、低血压在ALF患者中，多器官功能衰竭通常以全身炎症反应综合（Systemic inflammatory response sylldmme，SIRS）和血流动力学异常为先兆。

ALF患者的血流动力学异常表现为全身血管扩张、有效血容量减少，大部分患者会因为血容量不足而发生全身系统性低血压。

因此，第一步干预措施应包括静脉注射生理盐水。

持续性低血压（平均动脉压<60 mmHg），即使血容量正常，也应立即使用升压药；去甲肾上腺素已被一致认为是首选的初始升压药。

对于用升压药抗休克疗效不佳的ALF患者给予生理剂量的氢化可的松效果如何，目前仍不明确。

氢化可的松不能降低患者病死率，但可以减少升压药的剂量需求。

接受升压药治疗的ALF患者，由于微循环血管的持续性收缩，可能无法可靠地增加外周氧的输送，从而可能继续发生终末器官（end-organ，神经传导通路末端的一类小器官）功能障碍、组织缺氧和乳酸酸中毒；针对这一问题，血管扩张剂（如依前列醇）可能是有用的。

二、肝性脑病和脑水肿ALF的神经系统并发症为肝性脑病和脑水肿伴颅内高压（ICP），它们在临床上可重叠出现。

肝性脑病早期，颅内压升高通常不明显，但若患者从昏迷发展至深度昏迷，则无论患者是否存在去脑强直状态（3-4级脑病），其都处于存在脑水肿的高危状态。

肝性脑病是多因素导致的结果，人们对其发病机制仍知之甚少。

肝功能衰竭（肝功能不全）肝脏是人体内具有多种生理功能的器官，它既是物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。

肝脏的多种复杂功能，主要由肝实质细胞来完成。

枯否细胞虽仅占肝脏体积的2%,却承担着机体单核吞噬细胞系统功能的80 %~90%,在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。

一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。

枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。

枯否细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如DIC、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。

凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，此种情况称之为肝功能不全（hepatic in-sufficiency）,患者往往出现黄疽、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。

肝功能衰竭（hepatic failure）一般是指肝功能不全的晚期阶段，临床的主要表现为肝性脑病与肝肾综合征（功能性肾功能衰竭）。

第一节肝功能不全的病因与分类（Etiology and clssification o f hepatic insufficiency）肝功能不全根据其发病经过有急、慢性之分。

肝功能不全的病因与分类分类急性肝功能不全 发病 1、发病急，病情重 特点 2、12〜24小时后出现黄疸 3、2〜4天即从嗜睡转为昏迷 4、伴有出血倾向 故又称暴发性肝功能衰竭 常见暴发性病毒性肝炎、药物或毒病因 物中毒、妊娠期脂肪肝等第二节 肝功能不全对机体的影响(Influences of hepatic insuffici ency on the body)一、物质代谢障碍(Metabolic disorder) 肝脏是物质代谢的中心，因此，当肝功能不全，特别是肝功能衰竭时， 可出现多种代谢紊乱。

急性肝衰竭的病因及预后王晓今作者单位35　上海南京军区临床肝病研究中心 急性肝衰竭(acute liver failure ,A LF )临床并非罕见,其结局难以预测,在整个治疗过程中需要具备熟练的医疗技术及谨慎的工作态度。

A LF 中约50%系由对乙酰氨基酚(acetaminophen ,APAP)中毒所致,12%由药物特异质反应所致,但后者往往更为致命。

过去临床常见的乙型肝炎目前已较少引起A LF (7%);甲型肝炎则更为罕见。

A LF 多数预后不良,但对乙酰氨基酚中毒所致者总体预后较好,进行肝移植的比例亦较低。

A LF 患者中仅有约26%接受肝移植,未接受肝移植的患者生存率为44%。

本文献荟萃重点论述其病因、临床表现及预后。

A LF 多发生在以往身体健康的人群,由于肝功能急剧恶化而引起患者神志改变及凝血功能障碍。

诱发A LF 的原因各异,但临床表现颇为相似,目前引起这种爆发性发作的机理尚不清楚。

发生A LF 患者的年龄一般较为年轻,其肝功能迅速恶化。

从起病到发生肝衰竭(脑病)的时间间隔各异,有超急性发作者,发生时间短于1周;也有6～8周时才发作者,后者往往与药物特异质反应有关。

做出A LF 的诊断通常要求判断凝血功能状况的国际标准化比值(I NR )>1.5及具备某种程度的肝性脑病。

患者发生A LF 后意识模糊甚至意识丧失,不能详述病史,因此应对患者进行仔细体检。

通过检查,有可能找出近期服用过的具有潜在肝毒性的药物,包括对乙酰氨基酚、其他毒素(包括伞型毒菌)或其他处方药物。

雷米封、抗生素及非甾体类抗炎药具有中毒倾向,如果患者3～6周前曾使用过,则这些药物往往是引发A LF 的病因。

对某些患者而言,找到病因就意味着找到合适的解毒剂,病因对预后至关重要,应引起关注。

脑水肿是A LF 引起的多器官功能衰竭综合征(M OFS )的特征性表现,其他引起病情急剧恶化的因素包括感染、肾功能衰竭及出血。

急性肝功能衰竭临床诊治进展摘要】急性肝功能衰竭属于临床上多见的一种急危重症,该病病因主要是由于药物引发肝损伤、免疫性肝炎或者病毒性的肝炎等,临床表现主要是消化道的症状严重,黄疸发展快速、出血,而且会先后发生多种并发症，具体的临床过程是发展性多器官的功能逐渐衰竭。

目前，排除因中毒导致的急性肝功能衰竭病患能以解毒药进行治疗之外,对于其它因素导致的急性肝功能衰竭，在目前没有特效的疗法,临床病死率十分高。

该病主要的治疗方法有肝移植、植病因学治疗、人工肝支持治疗以及并发症治疗等。

如下笔者关于急性肝功能衰竭的诊治研究进展展开综述。

【关键词】急性肝功能衰竭；诊断；治疗1.前言急性肝功能衰竭(ALF）是由于肝脏合成功能和代谢功能发生急性损伤之后引起的，主要以凝血机制发生障碍、肝性脑病以及其它肝功能发生衰竭为临床表现的临床综合征[1]。

通常ALF 的临床预后不良，死亡率极高，做好早期诊治能够有效改善病患的预后效果。

2.急性肝功能衰竭的诊断急性肝功能衰竭主要是依靠临床诊断，多是以组织病理学来辅助检查[2]。

进行组织病理学辅助检查过程中，要注意病患凝血功能的降低，会导致肝穿刺的实施产生风险。

以中华医学会的引病学分会以及感染病学分会在2006 年编制的功能衰竭相关的诊疗指南为依据[3], 急性肝功能衰竭的主要的诊断标准如下：属于急性起病，在14d 之内发生II 度以及肝性脑病，（按照IV度分类法进行划分，而且有如下的临床表现：（1）极度乏力.而且显著厌食、恶心以及腹胀、呕吐等一系列的消化道症状。

（2）在短时间内黄疽快速加深。

（3）有出血现___________象显著，PTA<40%，排除其它的原因。

（4）肝脏出现发展性缩小[4]。

急性肝功能衰竭的典型病理主要表现为肝细胞发生一次性坏死，肝细胞坏死的面积缩小占肝实质的三分之二。

又或者是桥接坏死、亚大块出现坏死，并且存活的细胞伴有严重的变性，肝窦网状支架没有发生塌陷[5]。

肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭是由多种原因导致肝细胞广泛坏死、或严重的肝功能损害所引起的一种临床综合征，并可由此引起多器官功能衰竭。

它以严重的肝功能损害，短时间内或逐渐进展至肝性脑病为特点，通常合并有凝血机制障碍，心、肾、肺功能的不全。

肝功能衰竭原因在我国，肝炎病毒是造成肝功能衰竭的主要原因，其中乙型肝炎病毒占到了80%到85%。

除此之外，药物中毒也需要引起高度的重视。

肝肾功能不好的人群以及孕妇在服用感冒药时要对其成分特别注意；长期服用保健品、抗抑郁药品的人群要定期检查肝功能；服药后出现不适症状，要立即就医。

1、各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起，急性肝衰竭的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。

2、遗传代谢障碍疾病包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、肝豆状核、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，它们所致的急性肝衰竭绝大多数发生于婴幼儿。

3、妊娠妊娠偶可引起急性肝衰竭，在妊娠者中的发病率为0.008%。

多见于妊娠后期3个月，均匀发生于妊娠第36周，初产妇占48%，半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现，14%为挛生妊娠妇女，发病原因尚未明确。

4、药物解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。

引起的急性肝衰竭几乎与病毒性肝炎引起者一样常见，大多发生于年龄在40岁以上者，可通过直接肝毒性和间接肝毒性两种模式损害肝脏。

药物性肝损害在出现首见症状后如继续用药，则发生急性肝衰竭的危险性明显增加。

肝功能衰竭症状肝脏是人体的重要器官，担负着各种复杂的生理功能。

每个人特别是患有肝脏相关疾病的人，应该了解肝功能衰竭症状，以便能够在第一时间发现疾病，及时接受治疗。

1、肝性脑病又称肝昏迷，为肝功能衰竭最具有特征性的表现[1] 。

初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。

急性肝功能衰竭的治疗摘要】目的急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。

目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。

【关键词】急性肝衰竭治疗急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。

急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。

除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。

肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。

肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。

肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。

(一)病因(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。

(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。

动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。

(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。

(4)妊娠急性脂肪肝。

(5)急性酒精中毒。

(6)瑞氏综合征(Reye’s syndrome)。

(7)肝豆状核变性(Wilson's disease)。

(8)肝静脉阻塞综合征。

(二)诊断1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。