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胸腰椎损伤分型和严重评分临床应用的九个问题探讨本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第9期胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的75%~90%，尽管胸腰椎骨折在临床中较为常见，但其分型和治疗在临床上仍有较多争议。
既往临床医生根据脊柱骨折的稳定性确定是否需要手术治疗，但脊柱稳定性的判断较为主观，不同学者对脊柱稳定性的概念认识仍存在一定的争议。
如Kelly和Whitesides[1]将逐渐发展的脊柱畸形，最终导致神经功能障碍的脊柱损伤定义为脊柱不稳定；而在Vaccaro等[2]著的《脊柱手术学》上将之定义为：脊柱失去在生理负荷条件下维持正常结构的相对位置能力，从而导致对脊髓或神经根产生损伤的脊柱损害状态。
因此迫切需要建立统一的分型系统指导胸腰椎骨折临床治疗。
目前临床上比较常用的分型包括Denis分型和AO分型，但上述分型系统仍存在较多缺陷，包括：①分型较为复杂，限制了其在临床的广泛应用；②多数分型系统未将影响骨折预后的重要因素，如神经功能状态、后方软组织完整性等纳入评分，导致无法依据上述分型系统进行治疗决策和预后判断。
鉴于上述分型缺陷，Vaccaro等[2]在前期充分研究基础上于2005年联合全球脊柱创伤小组的学者们提出了胸腰椎损伤严重评分（thoracolumbar injury severity score, TLISS），后期将这一系统改进为胸腰椎损伤分型和严重评分（thoracolumbar injury classifi-cation and severity score, TLICS）[3]。
近10年来其可靠性和实用性已经得到了充分证实[4]。
TLICS的提出为临床规范胸腰椎骨折治疗提供了非常重要的指导，但目前国内对TLICS进行权威系统性的介绍仍缺乏，在某些概念上的表达上仍存有争议，并且这一评分某些方面存在的不足并没有得到重视，本文结合目前临床文献对TLICS在临床应用中的相关问题进行了归纳总结。
脊柱脊髓损伤定义：脊柱脊髓损伤常发发生于工矿，交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。
伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。
症状体征一，脊柱骨折1，有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈或肩背部，塌方事故，交通事故等。
2，病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立，骨折局部可扪及局限性后突畸形。
3，由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀，腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
二，合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能受到损害。
1，感觉障碍损伤平面以下的痛觉，温度觉，触觉及本体觉减弱或消失。
2，运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失，休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。
3，括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致，休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿，若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液，大便也同样出现便秘和失禁。
4，不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤，临床上有以下几型：(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失，由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见，表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重，损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能，位置觉，运动觉和两点辨觉丧失。
脊髓损伤【概述】脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨变突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。
胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为“截瘫”，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称为“四瘫”。
按脊髓损伤的部位和程度，可将其分为以下类型。
⑴脊髓震荡：与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤，脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。
因在组织形态学上并无病理变化发生，只是短暂性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。
⑵脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性损坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血水肿，神经细胞破坏和神经传达纤维束的中段。
脊髓损伤的程度有很大的差别，轻者为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。
⑶脊髓断裂：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性不完全性，常伴有挫伤，又称挫裂伤，脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。
⑷脊髓受压：骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘进入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶黄韧带与急速形成的血肿也可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。
及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或完全恢复，如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。
⑸马尾神经损伤：第二腰椎以下骨折脱位，可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，马尾神经完全断裂着少见。
此外，各种较重的脊髓损伤后，均可立即发生损伤平面以下驰援性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称之为脊髓休克。
2~4周后这一现象可根据实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。
因此，脊髓休克与脊髓真的是两个完全不同的概念。
【诊断标准】1.诊断依据⑴脊髓损伤的诊断：受伤平面以下出现驰援性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。
脊柱脊髓损伤的急诊分级护理目的探讨对脊柱脊髓损伤患者进行分级护理的临床效果。
方法选取1年来我院收治的50例脊柱骨折伴脊髓损伤患者作为研究对象，将患者分为有严重合并伤、有神经症状、有神经损伤倾向和单纯稳定性4型，然后进行分级护理。
结果50例胸腰段脊柱脊髓损伤患者在经过急诊分级护理后，未发生死亡病例及严重并发症，效果十分显著。
结论对脊柱骨折伴脊髓损伤患者进行分级护理的效果确切，有利于患者早日康复。
标签：脊柱脊髓损伤；急诊；护理在临床骨折概率中，脊柱出现骨折的概率较小，仅为5%。
其中较为常见的脊柱骨折是胸腰段的骨折[1]。
胸腰段脊柱一般指T11～12～L1～2脊柱，该节段发生脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓损伤[2]。
脊柱创伤合并脊髄损伤是患者的脊柱受到伤害后所引发的脊髄横贯损害。
当患者脊髄受到伤害后，会对脊髓神经功能造成障碍，如果患者受伤较严重可能会对神经造成损害，极有可能造成残疾或死亡[3]。
随着交通和建筑意外事故的日益增加，世界范围内急性胸腰椎损伤的发生率已达50万～100万例/年[4]。
因脊柱组织构成的多样性，且常合并其他重要器官或脊髓的损伤，使此类损伤具有伤势严重、伤情复杂、伤残率高的特点。
传统单一的急诊护理模式已远不能适应疾病治疗的要求。
笔者针对胸腰段脊柱脊髓损伤采用急诊分级护理方式，具有显著效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料2014年12月～2015年12月我院收治的胸腰段脊柱脊髓损伤患者50例，男28例，女22例；年龄18～72岁，平均34岁。
伤后至入我院时间15 min～24 h。
其中交通事故伤23例，塌方压伤11例，高处坠落伤19例，其他7例。
1.2诊断方法患者均经X线片、CT以及MRI方式进行检查，结果显示单节段椎体损伤29例，两节段及以上椎体损伤21例。
合并脊髓马尾损伤30例，其中完全性脊髓损伤4例，不完全性脊髓损伤15例，脊髓震荡9例，马尾损伤2例。
合并躯体其他部位损伤18例，其中多处合并伤1例，颅脑损伤5例，血气胸3例，腹部实质脏器伤2例，四肢骨折4例，骨盆损伤3例。
急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识 一. 概述 1．本共识涵盖伤后6 周内的外伤性胸11-腰2 骨折脱位，伴有或不伴有脊髓、圆锥及马尾神经损伤的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脱位及胸腰段脊柱脊髓损伤晚期康复治疗的患者；不包括病理性、骨质疏松性，及强直性脊柱炎伴发的骨折脱位；
二. 院前急救 2．对怀疑为胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应给予脊柱的有效制动，在病人的搬运、转送、检查等过程中，也应注意正确的方式；在脊柱制动的前提下，应迅速的转送附近的II 级以上医院；
三. 诊断与评估 （一）诊断 3．诊断标准：①外伤史；②腰背部疼痛、胸腰段压痛及叩击痛；③伴或不伴有下肢或直肠膀胱神经功能障碍；④影像学存在胸腰椎骨折脱位的征象；均符合上述标准后诊断可确立。
（二）评估 A 综合评估 4．建议通过病史、查体、影像学检查，对患者骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体状态进行综合评估；
5．骨折形态分为压缩骨折、爆裂骨折、牵张损伤及旋转损伤；还可使用AO 及Denis 分型对骨折进行分类；
6．神经损伤类型包括：神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，分为不完全或完全性损伤；
7．后方韧带复合体的状态，主要分为无损伤，不全损伤，及完全断裂； 8．推荐每一个可疑存在胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应该针对病史、受伤机制、临床表现、影像学表现做出个体化评价；
B 病史 9．应详细的采集病史，询问致伤因素、受伤机制，了解神经功能状态的演变过程，了解其治疗的过程及效果；
C 局部查体 10. 应观察有无皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断是否存在棘突间隙空虚及棘突间距增大，棘突间是否存在台阶感；
D 神经功能检查： 11．应仔细评估神经损伤的类型，鉴别神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，不完全性损伤或完全性损伤等，并判断神经损伤的感觉平面、运动平面、神经平面等；
12．需反复多次的神经学检查以了解神经功能演变的过程，神经学检查重复的频率应根据病人的状况个体化，但伤后前3 天每天至少应进行一次。
13．推荐依据ASIA 标准进行感觉和肌力的检查，并使用AIS 和/或Frankel 方法对脊髓损伤神经功能障碍进行分级；必须检查肛门感觉及肛门括约肌有无自主收缩，以鉴别完全性和不完全性脊髓损伤；
14．建议在临床应用ASIA 标准的同时，要对患者进行全面详细的查体，尤其是对于肌力的检查，不仅只局限于关键肌；
E 影像学检查选择 15．应常规进行X 线检查，用于骨折部位及类型的初步评估； 16．对于多发伤及高能量损伤（高于3 米的坠落伤或车祸伤等）患者，建议拍全脊柱X 线片；对合并神志不清的外伤患者，建议常规行全脊柱的X 线检查；
17．X 线片应观察骨折的形态及脱位的有无和程度，测量椎体压缩的程度和后凸畸形的大小，测量并比较棘突和椎弓根间距有无增宽；
18．常规行CT 检查和/或三维重建，观察上述指标的同时，观察椎间隙、棘突间距、椎体间、关节突间相对关系的变化；观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度，观察并测量椎管侵及情况；
19．对于高能量导致的多发伤患者，对全身情况不稳定的患者，推荐应用多排CT 快速扫描，以迅速明确诊断，减少诊断时间；
20．当存在神经功能障碍时应常规行MRI 检查，观察脊髓、圆锥及马尾神经的状态；当X 及CT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行MRI 检查；
21．对有脊髓损伤的患者，可在伤后72 小时再次行MRI 检查，有助于判断脊髓损伤的预后；
22．对于X 线、CT 扫描正常，但临床查体怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，应行MRI 检查； 四. 治 疗 23．治疗原则：尽早的制动脊柱，合理搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组织的修复创造合适的内外环境，促进功能的恢复，有利于早期康复，减少并发症的发生率，使患者尽早的重返社会。
（一）药物治疗 24．大剂量MP 冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择； 25．大剂量MP 冲击治疗的绝对禁忌症包括：损伤时间超过8h；穿透性或脊髓连续性中断的脊髓损伤；胸腰段损伤无神经功能障碍；相对禁忌症包括：存在消化道出血病史，存在消化道溃疡病史，已存在感染疾病或严重心脏疾患；
26．大剂量MP 冲击治疗使用过程中，应常规使用质子泵抑制剂预防消化道出血；对合并开放损伤及存在感染的患者，应同时静点抗生素预防并治疗感染；合并糖尿病的患者，应在注意监测和控制血糖，减少糖尿病的并发症；在进行冲击治疗时应严格控制时间窗（<8h），正确测量体重并计算剂量，正确维持静点的速度等；
27．对于应用大剂量MP 治疗后，神经症状完全缓解的病人，应尽早停用MP，以减少副作用的发生；
（二）手术与非手术治疗的选择 28. 推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS）选择手术与非手术治疗，其他评分标准可辅助TLICS 系统判断手术与非手术治疗。TLICS 评分<3 分，建议保守治疗；TLICS=4分，可选择手术或保守治疗；TLICS>4 分，建议手术治疗；
A 非手术治疗 29．单纯压缩骨折，可卧床休息并作腰背肌功能锻炼6-8 周后佩带支具下地活动，4-6 周后可除去支具；
30．稳定的爆裂骨折，不伴神经损伤，且后凸畸形<250 时，可选择闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建议24 小时均佩带TLSO 支具；3、6、9 和12 周摄站立位X 线平片评估治疗状态。12 周后可去除支具并作腰背肌功能训练。
B 手术治疗 31．手术治疗的目的在于神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定。 B.1 手术时机 32．合并脊髓及马尾神经损伤患者应在72 小时内手术治疗； 33．不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗； 34．完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗； 35．不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况稳定的条件下，尽早手术治疗； B.2 手术入路 36．手术入路选择原则：应根据患者实际情况、医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在单一入路下完成手术目的；
37．致压物来自前方或后方并伴有后方韧带复合体断裂可选择后路手术； 38．致压物来自前方或后方且不伴后方韧带复合体断裂可选择前路或后路手术； 39．存在明确的脱位，应选择后路或前后路手术，以便于脱位的复位； B.3 手术减压固定融合 40．手术应力求解剖复位和彻底减压，恢复椎体的高度、序列与曲度； 41. 术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性，减少复位丢失及后凸畸形的加重，以达到脊柱的长期稳定；
42．对骨折脱位，骨折伴有椎间盘损伤，后方韧带复合体损伤及骨折复位不理想者，术中应行脊柱融合术；
43. 椎体爆裂骨折并同时累及上下终板，横截面上骨折粉碎程度较重，术中后凸畸形需矫正>100，应加做前柱的支撑重建；
44．长节段的后路固定能够降低术后内固定失败的风险； 45．大多数固定技术，尤其是后路短节段固定，存在术后后凸矫正丢失的倾向；经椎弓根椎体内植骨不能有效地防止术后后凸畸形矫正的丢失； 五. 主要并发症的防治
并发症的防治既是多学科综合治理脊髓损伤策略的重要组成部分，也是康复治疗的重要内容，本专家共识主要涉及胸腰段脊髓损伤早期常见的主要并发症，及其评估和防治方法。
（一）压疮 46. 应定时检查压疮的好发部位，评估皮肤营养状态，做好病人和家属的宣教； 47．注意保持皮肤的完整性，合理应用减压设备；加强皮肤护理，保持受压部位皮肤清洁干燥，避免温度过高；防止因摩擦、剪切力造成皮肤损伤；
48．压疮一旦发生，应定期清创换药，改善全身营养状态，借助紫外线、激光、红外线等理疗方法促进压疮的愈合；
49．对长期不愈合、伴有骨关节感染、瘢痕、窦道形成的III、IV 度压疮建议手术治疗； （二）胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理 胸腰段损伤可引起脊髓圆锥及马尾神经的损伤，从而导致排尿功能的障碍。胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理的目的主要是预防膀胱过度膨胀；预防泌尿系感染；预防结石形成；预防上尿路损害。
50．急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应即刻给与留置导尿，留置时注意无菌操作，使用润滑剂，连接闭式尿液引流收集装置，然后每天尿管护理，每1-2 周更换；当合并尿道损伤等留置导尿的禁忌症时，可行耻骨上膀胱造瘘；
51．当血流动力学稳定、出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿。当存在尿道狭窄，膀胱颈部梗阻，尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿），膀胱容量小于 200 ml，及认知障碍等情况时禁用间歇导尿；间歇导尿应注意饮水控制，规律利尿，以达到每4-6 小时导尿一次；
52.当间歇导尿后，残留尿量小于100 毫升时，经过系统的膀胱训练后，可停止间歇导尿，锻炼反射性排尿；寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧等，促使自发性排尿反射的出现；
53．推荐定期行尿常规、细菌培养检查，一旦发生感染，即可根据已知的敏感药物进行治疗；
（三）直肠管理 54．应尽早评估患者直肠功能，观察粪便性状、排便次数和频率，判断直肠功能障碍的类型（反射性直肠和迟缓性直肠）。反射性直肠由S2-4 以上的脊髓损伤造成，因排便反射存在，可通过反射自主排便，但缺乏主动控制能力；迟缓性直肠由S2-4 以下的脊髓损伤（包括S2-4）及马尾损伤造成，无排便反射。
55．反射性直肠因排便反射存在，可通过反射自主排便；迟缓性直肠，无排便反射，脊髓损伤早期可使用栓剂，必要时行手工排便；口服通便药物的应用应个体化，不推荐长期使用；
（四）深静脉血栓
