循证医学作业
一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗
D6C13 李嘉荣148212201
病例背景：
患者女性，45岁。
主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。
现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、
胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，
咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因
下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。
体格检查：体温：37.2 C；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、
反跳痛（-）,肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（一）。肛门及外生殖器未查。
入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV返流）:3.0m/s MV（返流）:3.5m/s EF:70%
B:左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。
肺动脉内径增宽。
CDFI:收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。
一、提出临床问题
患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物
瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需
要再次手术。
因此我们提出问题如下
—►二尖瓣功能不全患者，
[]—＞待行瓣膜置换术』
£应该选择机械瓣与生物瓣中的哪一种,
0™►来提高患者术后生存率和减少并发症?
二、证据检索
1. 证据来源：
PUBMED和Cochrane 图书馆
2. 检索词和检索策略：
(1)检索词：
二尖瓣置换术［mitral valve replacement］、机械瓣［mechanical］、生物瓣［bioprosthesis ］
(2)检索词组合：
(((mitral valve replaceme nt) AND mecha nical) AND Bioprosthesis)
3. 检索结果
Cochrane library : 10 篇Clinical Trail
PubMed Clinical Queries : 8 篇Clinical Trail、4 篇systematic review
PubMed : 1 篇meta 分析
5 篇Clinical Trail
1. Comparis on of outcome after valve replaceme nt with a bioprosthesis versus a mecha ni cal prosthesis: in itial 5 year results of a ran domized trial.
Hammermeister KE , He nderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Can tor AB , Folla nd E , Khuri S and Rahimtoola S
Journal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 719
2. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve : final report of the Vetera ns Affairs ran domized trial.
Hammermeister K , Sethi GK , He nderson WG , Grover FL , Oprian C and Rahimtoola SH
Journal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 1152
3. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mecha nical valve or bioprosthesis . Vetera ns Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.
Hammermeister KE , Sethi GK , He nderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola S
New En gla nd journal of medici ne, 1993, 328(18), 1289
4. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.
Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HC
New En gla nd journal of medici ne, 1991,324(9), 573
5. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.
Oxen ham H , Bloomfield P , Wheatley DJ , Lee RJ , Cu nnin gham J , Prescott RJ and Miller HC Heart (British Cardiac Society), 2003, 89(7), 715
1篇Meta分析
1. Heart valve prosthesis selecti on in patie nts with en d-stage renal disease requiri ng dialysis:
a systematic review and meta-a nalysis.
Cha n V, Che n L, Mesa na L, Mesa na TG, Ruel M.
Heart. 2011 Dec;97(24):2033-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300727. Epub 2011 Oct 11. Review.
PMID: 21990382 [PubMed - indexed for MEDLINE]
