2016年北京市中小学学生就餐情况调查表xls-学校用表

学校姓名性别出生年月民族公民身份证号政治面貌入学前户口家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲烈士子女

邮政编码联系电话姓名年龄与学生关系年收入健康状况

家庭人均月收入（元）家庭遭受自然灾害情况家庭成员下岗情况其他情况签章学生本人学生家长或监护人详细通讯地址邮政编码家庭通讯信息

家庭成员情况

影响家庭经济状况有关信息

民政部门信息学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人： 年 月 日单位（公章）： 年 月 日

联系电话(区号)家庭成员因残疾、年迈而劳动力能力弱情况家庭欠债情况学生本年已获资助情况家庭遭受突发意外事件工作（学习）单位□是 □否□是 □否详细通讯地址高等学校学生及其家庭情况调查表 院（系） 专业 年级□城镇 □农村学生本人基本情况

年级班级姓名性别联系电话 手机座机联系电话 手机否是健康状况紧急联系方法内 容医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生、专家是否有相关建议是否为特异性体质（如过敏等）或异常心理状态是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）

是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） 学校幼儿、学生健康状况调查表

身份证号码监护人2监护人1曾患何种疾病：尊敬的家长（监护人）：

其他需要告知的、没有列举到的情况：监护人要求不能参加何种活动：

特别提醒：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。4、本调查表填写不下，可另行续页。 5、任何时候发现孩子有上述情况，请您的立即书面告知班主任。6、需要使用特殊器械或药品的，需监护人提供。7、家长（监护人）和教育机构均有保护未成年人隐私的法律义务，在教育、管理和保护未成年人的范围内使用，不属于泄露隐私。 幼儿、学生是国家的希望、民族的未来，而特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生发生意外事故的可能性很大。为依法保护在校幼儿或学生，保证组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解幼儿、学生体质状况，科学合理地安排幼儿或学生各项活动。现进行调查，请家长（监护人）密切配合调查您的孩子健康状况。请在附件调查表中如实填写。请您务必保证填写的内容真实有效，切勿虚假填报，否则，由此引发的后果由家长承担责任。

家长（监护人）意见：家长（监护人）签名： 年 月 日是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等

附件

2：

1公里

以内1-2

公里2-3

公里3-5

公里5-10

公里10公里

以上步

行骑

行公

共

交校车家庭自

备汽车学校租

用车辆个人租

用车辆其他

幼儿园

小学

初中

幼儿园

小学

初中中小学幼儿园上下学交通情况调查表

乡镇中心校、局直学校（盖章）：

单位：人学生居住地与学校距离走读学生出行方式

注：1、本表所称的“校车”是指依照《校车安全管理条例》取得使用许可，用于接送接受义务教育的学生和接受学前教育的幼儿的7座以上载客汽车；城区

镇区和

乡村寄

宿

性别民族入学前户口个人特长烈士子女年龄与学生关系职业年收入（元）健康情况

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款、生源地信用助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在村委会或街道办事处核实产、盖章后，交到县级教育主管部门。学生本人基本情况家庭通讯信息

家庭成员情况□ 是 □ 否出身年月

联系电话邮政编码

影响家庭经济状况有关信息姓名

。

年 月 日姓 名身份证号 码家 庭人口数孤 残详细通讯地址单 亲□ 是 □ 否

单位名称（加盖公章）家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发以外事件 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 。家庭成员失业情况 家庭欠债情况 。其他情况 。□ 是 □ 否毕业学校政治面貌

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地村委会或街道办事处联系电话家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。

经办人（签字）：民政部门信息详细通讯地址邮政编码高等学校学生及家庭情况调查表

工作（学习）单位学校： 院（系） 专业 年级 .