广东特种作业操作证核发申请表

姓名
身份证号 文化程度 单位全称
通讯地址 个人手机 （必填）
广东省特种作业操作证复审申请表
填表时间： 年
性别
出生年月
身体状况
良好
单位电话
PX-08
月日
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
申请作业类别
邮编
523000

复 认定种类 审 首次领证日期 操作资格 换 证件有效期
训机构意见：
业，以上信息是否真实以及是否同意申请人
机构印章：
的申请。无从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：
○邮寄(到付）
○自取
邮寄地址： 收件人：
联系方式（必填）：
邮政编码：
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
证 证书编号
原发证机关
低压电工作业
上次复审日期
至
是否 换证
是
国家安全生产监督管理总局
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。（无）
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：
日 期：
年 月日
具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企
体检表粘贴处 学历证粘贴处
身份证复印件（正面）粘贴处
身份证复印件（反面）粘贴处
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
第2页

特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明注：此表由实习单位或专业培训机构提供。

实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。

各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。

）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。

特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位
申请人
联系电话
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业员是否具备有效的特种作业证。有□无□。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。

三、本公司已完成对申请人证书复审条件的符合性审查：
1.申请人已按照相关规定完成体检，无妨碍从事相应工作的疾病；
2.申请人已按照相关规定完成年度安全教育培训或继续教育，每年不少于24学时；
3.申请人未直接或间接造成生产安全事故；
4.申请人两年内违章操作记录少于3次。
(企业公章)： 年 月 日
建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
姓名
性别
出生日期
身份证号
联系电话
操作类别
文化程度
技术职称（或技术等级）
从事岗位工作的时间
原单位名称
从事岗位工作时间
现单位名称
现单位组织机构代码
证书编号
发证时间
有效期至
年度安全教/继续教育培训内容
地点
培训单位
申
请
人
承
诺
本人已知悉相关法律法规及规定等有关要求，现承诺如下：
一、本人受聘且只受聘于为该公司正式职工，依法与其签订劳动合同，依法按时缴纳社会保险。
二、本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癞痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厭厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
本人在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，如有虚假愿承担由此产生的一切法律后果。
四、无吸毒史。
申请人（签字）： 年 月 日
现
聘
用
企
业
承
诺
本公司已知悉相关法律法规等有关要求，现郑重承诺如下：
一、本公司现已聘用为我公司正式职工，依法与其签订（☐固定期限口无固定期限口以完成一定工作任务为期限)劳动合同，合同聘用期自年月日至年月日。
二、本公司在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，未隐瞒有关人员禁止行为的信息，如有虚假自愿承担由此产生的一切法律后果。