中心静脉导管留置胸引管

中心静脉置管术一、适应症与禁忌症二、准备 1、患者准备 ● 谈话签字 ● 实验室指标 ● 选择合适的穿刺路径并发症 不同穿刺路径颈内静脉 锁骨下静脉股静脉气胸（%） <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25异位风险 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险 （腰静脉丛）2、物品准备● 医生：口罩、帽子、手术衣● 中心静脉穿刺套装：穿剌针、注射器、扩张器、金属导丝、C V P 导管（单腔、双腔、多腔） ● 治疗包：消毒、铺巾、手套、缝针、敷料● 药品：络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 三、操作● 1、流程（Seldinger 技术） ● 体位、定点● 开包、检查、安装 ● 消毒、铺巾● 局麻：2%利多卡因2ml● 试穿：探明位置、方位、深度● 穿刺：保持负压、进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 ● 置入J 型导丝、退出穿刺针、导丝留置血管内 ● 扩张器阔开皮肤● 沿导丝置入导管、退出导丝● 封管：回抽血顺畅，先以NS 5-10ml 脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml 推入 ● 缝扎固定导管、覆盖敷贴 2、路径颈内静脉：前路、中路、后路锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路 股静脉： 其他：颈内静脉（右侧） 1、解剖适应症禁忌证大量、快速扩容通道穿刺局部皮肤有感染者 长期输液治疗（化疗、高渗、刺激性）、长期静脉营养治疗 凝血功能障碍者血液净化广泛上腔静脉系统血栓形成 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。

重症肺气肿及呼吸急促者 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压等） 有躁动不能配合者 无法建立外周静脉通道颅外属支●起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后；下段位于胸锁乳突肌锁骨头之后。

中心静脉导管(CVC)的置管与护理迅速开通大静脉通道外周静脉穿刺困难静脉营养治疗化疗，高渗性、刺激性药物治疗监测中心静脉压血液透析、血浆置换术其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗同侧颈内置管和起搏导线置管。

穿刺部位静脉血栓。

严重凝血功能障碍。

大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。

胸部畸形。

严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。

不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。

极度衰竭的患者慎用。

颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。

锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。

颈外静脉置管成功率高，并发症少。

股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。

1、滴速：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。

如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。

2、液体泄漏：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。

如发现上述情况，应立即更换导管。

因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

空气栓塞立即取头低足高左侧卧位。

给予高流量氧气吸入。

立即通知医生。

严密监测病情变化，给予对症处理。

给予心理支持。

误穿动脉立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少5—10分钟，然后检查出血情况。

如患者凝血困难，延长按压时间。

出血、血肿气胸立即给予氧气吸入。

取半卧位。

协助予X线检查。

肺压缩＞25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；密切观察病情变化。

心律失常放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15㎝，左侧不超过17㎝，发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。

临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。

中心静脉穿刺置管术操作程序【操作评估】1.掌握中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证（1）适应证：①严重创伤、休克及急性循衰竭等危重患者无法作周围静脉穿刺者。

②需接受大量快速补充血容量或输血的患者。

③经中心静脉导管安置心脏临时起搏器者。

④需长期静脉输注高渗或有刺激性液体以及实施全静脉营养者。

⑤利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。

⑥需长期多次静脉取血化验以及进行临床研究者。

⑦循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的患者。

（2）禁忌证：①锁骨外伤。

②凝血功能障碍。

③局部有感染。

④患者兴奋、躁动、极为不合作者。

2.评估患者（1）全身情况：患者目前病情、治疗、用药情况。

（2）局部情况：评估血管及皮肤组织情况，插管途径，有无外伤手术史；插管侧有无放疗史。

（3）心理状态：有无恐惧、焦虑等，以及合作程度。

（4）健康知识：对疾病与中心静脉置管的认识。

3. 评估环境是否清洁、符合置管要求，根据情况做好环境准备，置管前半小时停止卫生工作。

4. 评估用物包括用物准备：中心静脉置管包（内有无菌巾3块、孔巾1块、纱布3块、弯盘2个、不锈钢药杯2个各装4个棉球、血管钳2把、无菌剪刀1把，扩张器，手术刀片、手术逢线、穿刺针、卡板）、无菌手套2副、20mL 注射器2个、5mL注射器1个、皮肤消毒剂、生理盐水 500mL×2瓶、2%利多卡因10～20mL、无菌敷贴、透明贴膜、绷带、笔、置管记录单、肝素注射液、可来福接头。

仔细检查各种物品是否在灭菌有效期内，包装是否完好，质量是否符合要求等。

5. 操作者自我评估评估操作者对中心静脉置管操作的熟练程度和技术水平。

操作者穿戴整齐、洗手、戴口罩。

【实施步骤】1.颈内静脉穿刺置管术（1）穿刺路径：①前路，前于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。

②中路，胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三解，在此三角形顶穿刺。

③后路，在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针。

中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术是一种常见的医疗操作，用于在体内放置中心静脉导管，以便提供药物、营养或监测中心静脉压力等。

以下将对中心静脉穿刺置管术进行详细介绍。

一、中心静脉穿刺置管术的定义和目的中心静脉穿刺置管术，简称CVC术，是一种通过体表穿刺途径将导管插入中心静脉腔内的操作。

其主要目的是为了方便输液输血、应用刺激性药物或高浓度药物、进行血液透析，以及监测中心静脉压力及血液动力学监测。

二、中心静脉穿刺置管术的基本步骤1. 术前准备在进行中心静脉穿刺置管术前，医务人员应全面评估患者的病情和体征，并与患者充分沟通，解释术前操作的过程和可能的风险。

此外，还需要准备必要的器械，例如穿刺针、导管、注射器、消毒剂等。

2. 静脉穿刺医务人员应通过无菌操作，选择合适的中心静脉穿刺部位，一般常用的穿刺点有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

穿刺时需要对皮肤和周围组织进行充分消毒，然后用穿刺针刺穿皮肤和血管，最后将导管插入血管内。

3. 导管定位在插入导管后，医务人员需确定导管的位置。

可以通过X射线检查或使用超声引导等方法来确保导管正确置入中心静脉。

4. 固定导管一旦导管确定位置准确，医务人员需将导管固定在患者体表上，防止意外脱落或移位。

通常使用固定带或透明贴膜进行固定，保持导管稳定。

5. 术后护理术后，医护人员应密切观察患者的生命体征和局部情况，防止并发症的发生。

同时，还需要定期更换导管固定带和注射器，保持术后创面清洁干燥。

三、中心静脉穿刺置管术的风险和并发症尽管中心静脉穿刺置管术是一种常见的操作，但仍存在一定的风险和并发症：1. 感染：穿刺操作可能导致皮肤和血管的感染，特别是在无菌操作不到位的情况下。

2. 血胸：错误穿刺或多次穿刺可能导致血胸，即气胸和胸腔积血。

3. 血栓形成：导管内壁和血管内膜摩擦可能导致血栓的形成，增加血栓栓塞的风险。

4. 穿刺点出血：穿刺操作可能导致局部出血，尤其是在患者有凝血功能异常的情况下。

血透用中心静脉导管（CVC）操作规范血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管nontunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。

一、总则1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。

2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。

3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。

特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。

既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。

4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，则应当采用TCC。

股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。

5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm 以上的导管。

6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。

二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

医用导管种类及用途输液导管：静脉留置针（PVC）中心静脉导管（CVC）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC），亦可作为CVC使用胸壁式静脉输液港（PORT）手臂式静脉输液港（PORT）动脉药盒（靶动脉给药）血液透析导管：专用动静脉瘘穿刺导管针短期血液透析导管（上腔型）短期血液透析导管（下腔型）长期血液透析导管（一般为上腔型、隧道式）血管造影导管：肝管（RH导管）带侧孔猪尾巴导管头端带侧孔的直导管眼镜蛇导管（Cobra导管）猎头导管（Headhunter导管）单弯导管（Berenstein导管）Simmons导管（SIM导管）子宫动脉导管（RUC导管）RLG导管微导管（同轴导管）各种血管内介入治疗用鞘管：动静脉鞘翻山鞘等溶栓导管：（置于血栓中间，喷淋式给药，高效溶解血栓）胃肠管：胃减压管（胃肠减压，必要时插至十二指肠）普通胃营养管（鼻饲）防逆流胃营养管（鼻饲）普通胃造瘘导管（管饲）胃纽扣（管饲）小肠型胃造瘘导管（管饲且防反流）经鼻插入型肠梗阻导管（小肠减压）经肛插入型肠梗阻导管（结肠减压）经肛插入型肠减压管（肛管、胃管、尿管等均可）专用型大口径肛管（直肠术后、痔疮术后等保护创面，防止狭窄）小肠营养管（鼻饲）胃减压+肠营养组合导管（幽门梗阻，鼻饲同时胃减压）三腔二囊管（食管下段胃底静脉曲张出血压迫止血）胃肠营养桥管（幽门梗阻、胃肠吻合口梗阻、十二指肠梗阻等，便于消化液下行）胆道引流管：PTCD引流管（外引流管、内外引流管）鼻胆管（ERCP途径引流胆汁）胆道内涵管、胰管等（ERCP途径）胆道扩张管（ERCP途径扩张梗阻胆管）气管插管导管气管套管（气管切开后）微创法气管切开导管套装胸管（外科、内科、微创闭式引流）导尿管：一次性普通导尿管（临时导尿）球囊导尿管（留置导尿）超滑球囊导尿管（留置导尿）肾盂型球囊导尿管（肾造瘘）膀胱造瘘管（专用导管或球囊导尿管）肾造瘘导管（PTCD外引流管或专用导管）双“J”导管（用于输尿管狭窄内引流）单“J”导管（用于输尿管腹壁造瘘）引流导管（用于囊肿、脓肿、胸腹水等引流）脑室腹腔内引流导管球囊扩张导管。