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空管案例分析0．【引言】随着民用航空运输业的迅猛发展和空中交通流量的不断增长，作为民用航空运输系统中三大安全支柱之一的空中交通管制，正面临着前所未有的韬展。
长久以来，事故和事件的80%以上是由人为表现不佳引起的，论文以下部分从两个例子分析案例中导致事故或者避免事故的因素。
1．【案例】案例1是一个发生险情后管制员冷静仔细处理，避免两起空管事件的发生的案例。
2006年7月13日，杭州空中管制区连续发生了两起空中特情，在杭州空管中心管制人员的精心指挥以及与机组的紧密配合下，两架故障飞机分别于子夜和清早安全落地。
当日0时40分，杭州进近管制室接到执行海口—杭州航班飞行任务的中国东方航空CES5338/MD90航班机组报告，该飞机右液压系统故障漏油，请求尽快着陆。
杭州管制中心值班管制员接到通报后，检查了一下当时在杭州上空的飞机，证实有几个航班在空中飞行后，立即启动特情处置程序，做好飞机降落的各项指挥预案。
同时指示正在等候起飞指令的中国海南航空CHH7062航班继续在机坪等待，中国国际航空CCA1710在安全距离以外的空中盘旋，避让故障客机。
同时，积极协调有关军、民航管控制部门安排故障客机直飞萧山机场，并优先安排落地，为故障飞机开辟一条绿色通道。
杭州进近管制室的管制员向机组详细询问了故障情况和飞行情况，并向机组人员详细提供了有关萧山机场的航行情报。
在管制员严密的雷达监视和飞行引导下，故障航班及时到达萧山机场上空。
塔台管制员直接引导飞机飞向长五边，这时机组报告前起落架释放有困难。
管制室的气氛变得更加紧张而凝重，管制员在最短的时间内通知现场、机务、消防、救护、场务队等部门救援待命，并要求机场向杭州消防队要求增援泡沫车，以备放轮失败后迫降使用。
同时请东航机务上塔台协助机组处置特情，并提醒机组做好通场检查程序。
1时4分，故障飞机在1200米建立盲降时，报告正常放轮失败，正在采取应急手动放轮。
这时，所有管制员的眼睛都盯着雷达屏幕，1时6分应急放轮成功并锁定，在东航机务与机组的双方确认下，塔台管制员同意其落地。
空管安全风险存在的问题分析[摘要] 随着改革开放的不断深入，民航事业的快速发展，作为民航系统十分重要组成部分的空中管理系统，其地位也越来越显著与突出。
空中管理系统的优劣，更是直接关系到了民航系统的服务质量，甚至乘客的生命安全。
本文便是基于民航系统的时代大背景以及风险分析的相关原则等论述，对空管安全中存在的风险做出了评估、分析，并提出了一些建议。
[关键词] 安全；空管；风险分析；分析原则中图分类号：v328 文献标识码：a 文章编号：空中交通管理系统，是民航为了维护空中安全，保障航空秩序而为航空器提供的空中管制与服务。
它主要由空域管理、空中交通服务和空中流量管理系统三部分组成。
其中，民航交通管制中心、区域管制室、区域管制中心等机构是负责空中管制的机构，管制方式包括程序管制和雷达管制两种。
自从航空服务出现开始，空管系统就是影响其的重要因素。
航空业务发展前期，飞机不多，空管滞后且不被重视。
而随着商业的发展，民航业务的拓宽，空管的紊乱滞后严重影响了民航的发展，航班延误和飞行事故屡见不见，空管才真正的被重视。
85年开始，gps全球定位系统及卫星技术被应用于民航空管，更是其中的标志性事件。
如今，导航监控、通信等技术的进步与应用，极大的提高了民航空管系统的效率与服务水平，但问题依旧还是有不少，如空管人员的素质参差等问题便亟待解决。
一、空管与航空安全及其原理和应用1.1、空管与航空安全空管是保证航空安全的极重要因素，空管的滞后，直接或间接的造成了航空事故的屡屡发生，不得不引人深思。
所以防止航空器之间因为协调不当等各种原因而发生撞击就成了空管的主要任务，航空器的飞行状态空管是要全天候实时把控的。
以防当航空器出现设备或者通信故障时会因调度不及时而发生意外的相互碰撞，但这种实时全天候的情况掌握在空管系统而言做的并不到位，也就意味着飞行事故的发生。
当然，并不是所有的空中飞行事故的发生都要空管来买单，两机空中相撞、滑行道相撞、跑道相撞、可控飞行撞地、尾流事故是由空管疏失造成事故的五种主要类型。
空管中人的因素浅议[摘要]现有资料统计表明，空管不安全事件中属于人的因素差错占总差错的80%以上，充分证明了空管人的因素在安全中的重要性，因此，研究空管中人的因素，解决空管中人的因素问题是改善空管安全状况的首要策略。
[关键词]人的因素管制员管制差错中图分类号：v355.1 文献标识码：v 文章编号：1009―914x （2013）22―0623―011.空管中人的因素的涵义空中交通管理是一个复杂的有机系统，它的目的在于使飞行流量得到安全、有序和快速，在这个系统中人与机器相互作用，共同完成系统功能。
因此空中交通管理中人的因素可定义为：通过了解人的能力和限制，使人与系统的设计及要求相匹配，指导人与系统在要求相互矛盾时如何处置相互之间的关系，从而改善系统的安全性，防范可能出现事故。
1.1 shel模型对于人的因素的阐述icao在《公约附件》中建议调查员采用shel模型这一个系统方法，对人为因素信息进行调查和分析。
在shel模型中更加凸显了人的因素的重要性，贯穿了人为因素不可涵盖的内容。
1.2 shel模式的四个基本要素是1）人（liveware）指与个人相关（individual）相关的要素。
作为一个生物体，人既有相应的能力也有其自身的局限性。
人的行为要受到其生理、心理以及外界因素等方面的影响。
2）硬件（hardware）指系统中的实体部分，如空管雷达、自动化系统等。
3）软件（software）指系统中非硬件部分，如管制方案、工作流程、应急预案、手册或计算机软件等。
4）环境（environment）是指人—硬件—软件相互作用所处的环境，如气象、空域条件、飞行流量、航路，同时也包括文化氛围等。
2 空管中人的因素的研究范围2.1 据shel模型，我们可以对空中交通管理中人的因素的研究范围作如下概括1）管制员与硬件的关系。
研究管制员与硬件之间的相互适应问题。
硬件怎样设计才符合管制员的特点，管制员怎样操纵硬件才能有益于保障飞行安全。
航空事故原因分析近年来，航空事故频频发生，每一次事故都给人们带来深深的痛楚。
事故的发生不仅给生命带来威胁，而且对经济和社会都会造成巨大的损失。
因此，对航空事故的原因进行深入分析和探讨，对减少事故的发生具有重要意义。
在航空事故的发生过程中，人类因素通常是最重要的原因之一。
这些人类因素包括人员训练不足、机长疏忽、操作员错误和机械故障等。
特别是在飞行员的操作中，人为因素会不可避免地出现。
例如，当飞行员操作失误时，飞机会失控、坠毁或因地面滑行而导致故障。
需要注意的是，飞行员的操作错误可以涉及到各个方面，从简单的疏忽到复杂的技术操作错误，都可能导致严重的事故。
此外，机械故障也是航空事故的常见原因。
机械故障通常是由机械或电气部件的故障或损坏所引起的。
一些最常见的故障包括机翼，发动机故障、液压故障和电气故障等。
相比之下，机械故障在航空事故中的比例相对较低，但可以由于其严重性而引发其他的故障。
气象因素也是造成航空事故的原因之一。
当外部环境的气候条件恶劣时，可以导致飞行困难、视线受阻，从而对飞机造成巨大的影响。
这种气象因素通常包括风暴、大雾、雷电和冰块等恶劣自然条件。
除此之外，其他因素如地震、恐怖袭击等也可以引发航空事故。
另一个导致航空事故的原因是空管管理失误。
空管工作人员应该按照规定的路线指引航班，并及时告知飞行员有关天气、飞行高度以及将来的时间计划等信息，切实做到安全管理。
但是，当空管误导飞行员时，或空管管理系统失灵时，就会引起航空事故的发生。
除了上述因素外，还有一些其他因素也可以导致航空事故的发生。
例如，飞机维修问题、空乘员在飞行中的错误、航空公司的管理问题等都可能导致航空事故的发生。
总之，航空事故的原因是多种多样的，并且这些原因彼此关联。
因此，我们应该深刻了解并认真分析事故的原因，从而采取合适的措施预防类似事故再次发生。
需要加强相关工作，提高安全管理水平，加强培训和人员选拔，防范事故的发生。
同时，还要加强对空管和机场等基础设施的监控，严格按照航空安全的相关规定和标准操作，保障航空行业的安全和长足发展。
空中交通管制中的人为因素问题分析与管理对策【摘要】安全是民航工作的永恒主题，空管安全工作也一直是民航工作的重点，而要保证空管工作的安全关键就在于人，因此正确地认识和解决空中交通管制中的人为因素问题，对我们保障飞行安全至关重要。
本文从分析管制员在工作中易产生差错的原因入手，提出一些降低管制过程中人为差错发生概率的合理建议，以更好地保障空管安全工作的顺利进行。
【关键词】空中交通管制人为因素管理对策近年来我国的航空运输业呈现蓬勃向上的趋势，这不仅对航空运输质量提出了高要求，对安全航行的要求也愈发严格。
航空安全运输包括飞行、机务、空管三方面，空中交通管理在空运安全中扮演着重要角色。
根据某公司做出的“空运危险因素”调查，机器设备故障导致的安全事故约为23%，人为因素占到了75.7%，其他因素只占2.3%。
可见，人为因素是导致安全事故的最主要原因。
本文基于笔者多年的工作经验，分析了人为因素造成的空运安全问题，并提出了相应的管理对策。
1 空中交通管制中的人为因素问题分析1.1 人在过劳状况下易出错管制员也是普通人，不可避免地具有一定局限性，而人的生理曲线决定人的精力、体力是有波动的，随着工作时间的累积，人们的反应速度，对故障的判断能力都会下降。
甚至是平时很容易想到、考虑到的问题都会被忽略。
1.2 情绪起伏容易埋下隐患管制工作要求严格，管制员必须严格执行各项规章制度。
在这种略显枯燥的工作模式下，一旦管制员遇到不顺心的事情，情绪出现波折，很容易在工作中掺杂感情因素，不仅注意力分散，而且执行力也会削弱，这种不稳定情绪会对管制工作产生很大的负面干扰。
1.3 因业务不熟练造成差错由于教育背景以及个人天赋差异，每个人的学习能力、技术水平都有差异。
例如管制工作，每个管制员的管理水平不尽相同，在既定的飞机流量下，有人觉得可以轻松完成管制工作，有人却觉得困难重重，容易出现各种纰漏。
1.4 压力失衡下出现工作失误有研究发现，人们在高压下工作时，工作效率呈现先上升后下降的过程。
民航空管不安全事件人为因素灰色关联分析唐卫贞【摘要】运用灰色系统理论的灰色关联分析方法,对民航空管不安全事件影响因素进行了系统分析;国内某地区空管局2004年～2008年实例研究得出,该空管局不安全事件的主要人为失误是管制员与飞行员的沟通原因;该研究对改进和完善空管系统的安全管理具有一定的实用意义.【期刊名称】《科学技术与工程》【年(卷),期】2010(010)016【总页数】5页(P4100-4104)【关键词】灰色关联;空中交通管制;不安全事件;人为因素;管制员【作者】唐卫贞【作者单位】中国民航飞行学院空中交通管理学院空管教研室,广汉,618307【正文语种】中文【中图分类】X913.4;V355.1空中交通管制是保障民用航空器安全运行的重要环节之一，其安全运行状况直接影响到整个航空运输系统的安全水平，对空管不安全事件发生的原因进行分析和研究，做到识别和预防，对于保障航空运输系统的安全有着十分重要的意义。
随着科技的进步，空中交通管制自动化程度不断提高，管制手段也从最初的程序管制过渡到目前先进的雷达管制，空管人因不安全事件的发生概率也由此而大大下降，但我们必须清醒地认识到，随着飞行流量的快速增长，空管不安全事件发生的概率在逐年下降，但不安全事件的绝对数量却在呈现上升趋势。
而在空管人因不安全事件发生的机理中，多是人为的失误原因。
空管系统是一个复杂的人机环系统，导致空管不安全事件发生的因素有很多，而且各因素之间的关系密切相关，错综复杂，它们之间相互作用的随机性和不确定性非常明显，具有典型的灰色特征［1］。
考虑到空管不安全事件的发生与诸多影响因素之间的关系是不断变化的，考察空管不安全事件的主要影响因子应该采用最近几年的数据，这是一个小样本问题;小样本反映的信息不确切、不全面，具有灰色性。
因此可以利用灰色理论［2］进行分析研究。
应用灰色关联方法对国内某空管局2004年～2008年所发生的空管不安全事件进行系统分析，克服了对空管不安全事件以定性分析为主的缺点，探讨了影响我国民航空管安全的主要因素以及各因素相对于航空货物运输量发展的关联程度，以便为一线运行单位加强空管安全管理提供决策依据和支持。
空管中人的因素对飞行安全的影响及对策安全管理/SAFETYMANAGEMENT宄工管巾人的因素对行安至硇IJ1]IN及对策Influence’factors.ATConBenceOfhumanOrsin flightsafetyanditssolutions94188部队郭铮跃官顺丑刘莉引言空中交通管制是国家交通运输事业的重要组成部分.是保障国家领空安全和航空事业发展的重要基础.空中交通管制的目的是防止航空器与航空器相撞.防止航空器与障碍物相撞,维持并加速空中交通的有秩序的活动.据统计资料表明,80%以上的飞行事故都是由于人的因素所引起的.因此.研究空中交通管制中”人的因素”已成为当务之急.特别是我国当今飞行量迅猛增加,先进的管制设备和机载设备大量投入使用.在这种情况下,研究如何提高管制工作中人的作用.使人一机一环境达到完美的匹配至关重要.一,空中交通管制工作中易犯的错误分析空中交通管制人员主要错误包括:工作中精力不集中,责任心不强:管制工作中缺乏预案.盲目指挥,违章操作;工作中不能有效地执行各项管制工作规定.如不落实双岗制,缺乏监督机制等:专业素质不高,应变和处境意识不强,对管制工作缺乏预见性:不能有效地利用管制设备,或对管制设备性能不了解而过分地依赖,缺乏主观能动性.而这些错误又集中以”错,忘,漏”的形式体现.“错,忘,漏”是2004年原民航总局空管局在认真总结,高度概括的基础上指出的发生在空管管制工作中存在的主要问题.近年来,空管系统各级组织针对”错,忘,漏”几乎年年都要进行专项治理整顿,其思想不可谓不重视.其力度不可谓不大,但问题并没有从根本上得到解决,而且已成为影响管制安全的顽症.细析其因,是多方面的,重要原因之一就是对”错,忘,漏”发生的原因探究还较笼统,模糊,采取的对策还不够精细和系统.研究”错,忘, 漏”具有重大的意义:①了解”错, 忘,漏”的性质,内容以及与飞行安全的关系;②找寻科学的方法对“错,忘,漏”进行全面分析.进而弄清航空事故的根本原因:③减少并杜绝由于人为”错,忘,漏”导致的航空隐患,保障航空安全.(1)”错”是一种有意识行为,但并非是意识地过错,通常是由侥幸心理,技能欠缺,行为过失,违章等方面的因素所造成的操作错误.有时某个”错”并不一定立即显现出来,但往往在诸多叠加的问题中使“错”产生了后果或负面影响.1974 年Bird提出事故致因的”多米诺理论”大部分基于这样的假定:”(事故) 的发生是一系列事件或情景的自然结果,它总会以固定的逻辑,顺序发生”,像跌倒的多米诺骨牌.错是“错,忘,漏”三个问题中所占比例最大,性质较为严重的一个.(2)”忘”是一种无意识行为,通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失,导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生.忘,虽说在“错,忘,漏”中所占比例不大.但其一旦发生,影响和危害极大,后果严重.(3)”漏”属于一种无意识或有意识状态下的行为.它与”忘”既相似也有区别,通常是在执行程序不严,精力不济的状况下发生的,是操作过程中的一种疏忽行为.其主要原因有2个:一是没有严格按程序操作,以致间断或跃过了工作流程:二是虽按程序操作,但程序不完善,不具体,或缺乏可操作性.人是航空领域最灵活,最具适应性和最有价值的因素.随着飞机可靠性和安全性的日益提高.人已经在军事和民AirTrafficManagement/201Jr7J39专业撰索安全管理/SAFETYMANAGEMENT 航飞行事故中扮演越来越主要的肇事者角色.几乎所有飞行事故都牵涉到人的失误.二,导致人因失误的原因空中交通管制工作是一种动态的,多变量的人为因素起主要作用的开放系统,系统不确定的因素多,逻辑关系复杂.基本事件发生的概率也很难确定.但人为差错在空管工作中的发生又是有一定规律可循的.FrankBird的金字塔定律指出,大约600次一般差错,会有3O次严重差错,而每1O次严重差错,会有一次二等以上的事故.这说明小的差错多了.发生事故也是必然的.根据Edwards系统的观点.人的绩效是多种因素复杂相互作用的结果,这些因素包括”个体,他们使用的工具和机器以及他们的工作环境之间不可分离的联系”.他的着名的SHEL模型为我们描述了4大关系:人与人(L—L),人与软件(L—s),人与环境(L—E)和人与硬件(L—H)的关系.结合民航空管工作实际,产生管制指挥”错,忘,漏”的原因主要有以下几个方面:(1)管制工作负荷高,航路众多飞行器过境时间长,容易使人产生疲劳.疲劳会影响人们的思考能力,推理能力和决断能力.某架飞机在区域内飞行对间较长且无冲突的情况下.大脑皮层长时间失去刺激源,紧张受到抑制,精神松弛甚至是疲惫.这时,管制员对空中的动态没有全面的认识,往往是在管制员不知不觉的情况下发生了不安全事件.(2)飞行流量增长迅速,航路交叉点多,容易引起紧张情绪管制员的情绪过度紧张,可使其大脑产生负诱导,而对有些信号不感知,不反应,如对无线电通话和别人的提醒均无反应.注意范围缩小等,从而导致”错,忘,漏”.(3)缺乏监督机制,不落实双岗制.不能有效地执行管制工作中的有关规定从SHEL模型我们知道,人是管制工作中最核心,最关键的因素, 但同时也是最不稳定的因素.事故的发生不是单一因素造成的.而是由几个不利因素共同或相继作用的结果.有了双岗制,就可以集2名管制员的思想与精力去处理一件事, 这样就可以减小出错的概率.我们可以用控制论的负反馈理论予以说明.所谓负反馈是将系统输出端的偏差信号通过反馈系统引入到输入端.并且相位相反,其作用是消除系统的偏差,使系统工作保持稳定.将其原理用于空中交通管制人的因素分析中.可以这样设定:主班管制员A为系统中信息收集,处理和指令发出的主回路.他负责管制工作中C,D2个结点的链结,副班管制员B构成了系统中的负反馈回路.如图1所示.r——————————]事-1值班管制员f-——◆.处理结果DI_______-_..--______________?一单个管制员值班的开环系统理结果D2个管制员值班台q开环系统图1负反馈模型假设管制员在处理事件的过程中出错的概率均为P(P远小于1,即P<<1),则实施双岗制后就可以采用交互式的相互监督的工作方式,充分发挥副班管制员的作用,在处理事件的过程中副班管制员对主班管制员发出的指令进行监听,比较和过滤,若主班管制员A的指令出错或可能导致飞行冲突.副班管制员B就可以及时指正.在控制论上.这相当于在2名管制员之间建立起了一个带负反馈的闭环控制系统,它的稳定性高于一名管制员单独值班的开环系统,这样出错的概率就远远低于一名管制员单独值班时出错的概率.我们可以用概率论中的方法计算出由一名管制员值班的开环系统和由2名管制员值班时组成的带负反馈的闭环系统的稳定性.通过在某机场塔台管制室的初步实验也说明了在管制工作中坚持双岗制是很有必要的.在2002年7,8,9,10这4个月对塔台的4名管制员小组的实验表明,开环系统的出错率高于闭环系统.如开环系,统下的8月的出错率0.52%,是9 月份出错率0.21%的近2.5倍.如图2所示,7,8月为开环系统,9,10 月为闭环系统.即双岗制.0.6O.4n2O7月8月9月10月图2出错率的初步实验对比(4)管制人员不足,设备缺乏管制工作强度高,风险大,工作时需要注意力高度集中,只有充足的人力资源.才能进行合理分工,调配.才能充分重视班组搭配,心理调节问题但是一些地区由于地域条件,工作负荷和工资待遇等问题,管制人员严重不足,尤其是在飞行流量不断增加,扇区划分以后,管制人员短缺的问题格外突出,导致在班人员精力,体力,注意力下降,给“错,忘,漏”造成可乘之机.国内一些地区管制设备陈旧,空域结构和进离航线不够合理.飞行流量缺乏科学依据.有的地方程序管制,雷达监控下缩小间隔标准的程序管制和自动相关监视3种管40《空中交通管理》2011年第7期安全管理/SAFETYMANAGEMENT 制方式并存.这都给管制工作造成极大的困难(5)工作作风,尤其是不良的管制习惯是导致”错,忘,漏”的关键一个成熟优秀的管制员应具备严谨细致的工作作风,处惊不乱的心理素质以及良好的业务技术水平这3个重要素质.很多管制员在工作中非常注重业务技术的学习提高.但对管制习惯和工作作风的重视程度明显不够,这就导致在工作中容易出现麻痹大意的情况.(6)语言障碍国际民航组织从安全的角度规定.自2008年3月5日起,所有从事外航指挥的管制员英语水平必须达到其规定的四级标准.但实际情况是国内有相当一部分管制员英语水平严重制约着民航安全.他们连正常的英语表达和理解都存在问题,更不用说用英语实施指挥了.因此,管制过程中误听,漏听,误发的现象时有发生.尤其遇到特殊情况更是险象环生.一些管制员的普通话也夹杂严重的方言.发音不清,吐字不准,极其容易引起误解.(7)管制员形势意识不完善空中交通管制的基本任务是保证运行中的飞机保持一定的间隔,安全有序地飞行.为此管制员必须对管制区域(或扇区)内的交通情况,即三维空间中每架飞机不断改变的位置,它们未来的相对位置,以及它们相关的参数(如目的地,燃油,通讯等) 有清楚的了解.但是,受管制员能力(尤其是注意力,判断能力和通讯质量),工作负荷的影响和空管自动化程度的影响.造成形势意识不好,出现大量的空中交通管制运行差错,极大地威胁着航空安全三,避免空中交通管制差错,提高飞行安全的对策(1)强化管制员的安全意识,营造先进的安全企业文化飞行安全是永恒的主题.作为一种典型的人为不安全因素.防止管制指挥”错,忘,漏”,必须要教育空管一线员工牢固树立安全意识, 责任意识,奉献意识,团结意识和大局意识,坚持高尚的职业操守,坚决杜绝不负责任,麻痹大意,懒散拖沓,执行不力,盲目自信和想当然的恶劣作风,提高职工的思想觉悟,通过宣传,教育,奖惩,创建群体氛围等手段,不断提高员工的安全修养, 改进安全意识和行为,从而使员工从不得不遵章守纪地被动执行状态.转变为主动自觉地按照安全要求采取行动,为杜绝管制指挥”错, 忘,漏”,提供坚强的思想保证.教育管制员努力避免5种危险态度:一是无视权威的无所谓心理:二是过分自信(或称侥幸)的侥幸心理;三是急躁(或称冲动)的冒险心理;四是蛮干(或称炫耀)的逞能心理;五是放弃f或称屈从)的自卑心理.这5种有害心理在事件中往往是复合发生的. 必须加以预防和克服.另外,先进的安全管理理念以及风正人和的文化氛围.能使广大员工视安全为生命,逐步培养并形成关注细节的习惯,由此极大限度地减少管制运行中”错,忘,漏”的发生.要确立”安全运行,人人有责”的以人为本的企业文化,构建一种”为了人,关心人,尊重人,信任人,培育人,依靠人,凝聚人”的人文氛围. (2)注重设备的投入,使用和维护.改善管制工作环境A-1设备M,卜一-1设备M2---I设备MnI图3设备事故的概率说明B随着民航事业的发展.大量先进的管制设备投入使用.从而飞速地提升了管制手段和方法.但同时也加大了空中交通管制的主体—人对设备的依赖.特别是长时间使用管制设备以后.容易使人形成思维定式.而一旦设备故障后很容易诱导事故链的产生.如2002年7月1日.在苏黎士管制区内的撞机事件就说明了关键设备的备份是十分重要的.我们可以用概率论的理论予以论述(如图3所示).设A,B为管制工作中的2个结点(可认为相临2个管制区的交接点),设备MI,M2……Mn为这2个结点之间的保障设备,它们是相互独立的.即任一设备的故障都不会影响到其他设备的正常工作,且只要A,B间有任意一台设备能正常工作.都不会波及A,B间的正常联接,如果设设备的故障率均为P(P<<1),则备份设备的台数n与设备正常率之间的关系为1-P的n次幂,即l—Pl.由此我们不难看出,如VHF,二次雷达等关键设备备份的重要性.改造硬件,完善设施.主要是对现有管制设备进行改造,换代或升级,优化空域结构和进离场航线.运行良好的硬件环境是做好管制工作的基础,设备可靠性高,空域结构合理,在争取军方放松对空域和高度的限制的前提下优化进离场航线.这就消除了”错,忘,漏”发生的一大潜在因素.改善管制工作环境.工作场所的环境设计航空器的数量,航空器的型别,航线交叉点的数量,天气情况,温度,气压,湿度,光线,颜色及噪音等.环境不理想,管制员工作时会感到气闷,疲倦和注意力难以集中.因此,要为管制员创造理想的工作环境,工作负荷不宜太高,室内空气流通良好,湿度适宜,光线柔和, AirTragicManagement/201If7j41营业搽索安全管理/SAFETYMANAGEMENT 噪音水平适中等等.这都是避免管制员人为差错的必要条件.(3)完善科学管理制度和各项规章.建立适合空管运行特点的管理机制现行管理体制的最大弊端仍保留了过去计划经济时的”大锅饭”,“铁饭碗”,生产报酬大体相当,而产生的风险只由少数人承担.由此带来的粗放管理和低效运行就难以避免.作为民航的上层领导机关在人力资源配置的政策制定上要压缩机关和其他非生产人员,注重向一线倾斜.在此前提下,一是建立完善的奖惩激励机制:二是建立完善安全检查,监督机制;三是以现场管理为重点.强调骨干管制员的示范效应, 发挥带班主任的作用.骨干管制员和带班主任在现场管理的过程中能及时发现,协调,处理可能发生的问题.把住安全防范的最后一道关IZl, 充分发挥其经验,管理,监督,协调以及促进和谐的作用.注重业务建设,增强监督机制,贯彻管制规定和双岗制的落实. SHEL模型4个界面中任意一个出现裂隙都有可能导致管制事故.注(上接第14页)功能.但所有FDP之间可采用定制的协议进行信息交互来满足管制所需的流程,操作,这可以避免因系统复杂带来的其它问题.3.雷达处理模块问题TCU结构是近似于TMA方式的一种系统.在雷达处理的设计上采用机动处理更好的MRT—MPVU (multiradartracking—multiplots variableupdate)方式的雷达处理功能.直接将接收的各部雷达点迹信号进行多雷达融合处理.这种处重业务建设就是注重模型中软件的建设及软件与人的”友善”性,”和谐”性,制定出符合实际的预案.从而减少个人在管制实施过程中的自由度.使管制工作规范有序地进行. 此外还应贯彻管制规定和落实双岗制.并建立和完善相应的岗位责任制以增强监督机制.减少差错的概率,截断事故链.(4)加强管制员队伍建设,提高管制员的业务素质,应变能力和心理素质管制员是管制工作的主体.加强管制员队伍建设,提高管制员的业务素质,应变能力和处境意识对保障管制工作具有重要意义.从以往的空中交通责任事件分析.由于管制员素质不高,专业技能低而直接或间接导致的事故或事故征候仍占有相当的比例,特别是见习管制员和刚刚获得执照的年轻管制员表现得更为突出.FelstedAndrea也认为培养更多有能力的管制员才是解决由于人员问题造成的差错的有效办法.因此,应注重于管制员队伍建设,对管制员实施技术等级管理,针对管制区的高峰小时安排技术等级较高的管制员值班,无疑对保障管制工作的安全有重要的意义.强化英语培训.说好普通话.要保持并提高管制员英语能力,就要加强英语训练.包括基础英语,专业英语及特情英语的培训.这种培训应该具有针对性,计划性,连续性和持久性.不能以单纯通过某种考试为目的f国内一些地方普遍的做法1.而是要真正提高管制员使用英语的能力.这是预防因英语语言能力不足而造成”错,忘,漏”的根本手段.另外,要加强管制员普通话训练,提出普通话标准.杜绝由于方言或发音不准导致的”错,忘,漏”现象.加强抗压训练.提高管制员的心理素质.管制工作具有责任大,制约因素多,瞬间变化突然,专业技术特殊和工作程序即兴性强等特点, 应该有针对性地对管制员进行抗压训练.模拟真实环境.尤其重视特殊情况下的管制员心理变化,请有经验的管制员或专家帮助他们发现问题并进行心理辅导.努力消除由于管制员心理原因导致的差错.理方式的好处是在终端区内机动飞行的航迹跟踪速度快.但对于有中低空的合肥管制区来说必须接入一定数量的雷达信号来保证雷达覆盖,而异地雷达传输线路延时,一二次合装雷达点迹噪声以及雷达航点迹转换误差都给融合计算带来问题.导致管制显示界面目标分裂严重,继而引发大量STCA,DUPE告警.因此在系统设计上,必须依据不同的管制功能区采用不同融合算法的雷达处理功能来满足不同的TCU功能区六,结束语合肥TCU结构的自动化系统经过3年多的运行.给管制操作带来了根本性地改变.也使管制员真正体会到系统带来的工作优势.虽然运行中还存在着没有sysref帐户,FDOP席位等带来的麻烦,但任何一种模式的探索都是在实践中不断前进的.TCU模式的尝试使我们不仅对自动化系统结构设计有了深刻理解.对未来自动化系统发展也有了更多的思考.(张远晖编校)《空中交通管理》2011年第7期。
民航空管自动化系统不安全因素分析及其对策研究发布时间：2022-05-23T07:14:47.199Z 来源：《中国科技信息》2022年第2月第3期作者：马荧簏[导读] 民航空管自动化系统安全运行与空管工作质量密切相关。
因此，马荧簏呼伦贝尔空管站内蒙古呼伦贝尔市 021000摘要：民航空管自动化系统安全运行与空管工作质量密切相关。
因此，基于民航安全角度考虑，本文从不安全因素和应对策略两方面，对民航空管自动化系统展开深层次研究，旨在提高系统运行的安全可靠性。
关键词：民航空管自动化系统；不安全因素；对策对于民航空管工作而言，民航空管自动化系统作为重要管制系统之一，在运行期间往往会因为人员、系统等因素，对系统安全可靠运行构成威胁，进而影响民航安全。
为此，为确保民航事业健康、持续发展，应加强民航空管自动化系统不安全因素分析与研究，并探寻行之有效的专项对策，以此提高民航空管自动化系统运行的安全可靠水平，保障民航安全。
1.民航空管自动化系统不安全因素分析1.1人员问题人员问题是造成民航空管自动化系统不安全运行的关键因素之一，具体包括管制员、设备维护人员两方面的问题。
首先，管制员方面，作为民航空管自动化系统的实际操控者，管制员应具备较高水平的系统操作技能和专业素质。
但事实上，少数管制员对系统缺乏了解，不仅难以充分发挥系统功能作用，还极易出现误操作[1]。
尤其是在系统故障等应急状况下，难以科学使用应急系统，导致飞行冲突问题发生概率增加。
其次，设备维护人员方面，维护人员在实际工作中，需要实时监控系统实际运行状态，针对潜在安全隐患，需要及时予以措施进行排除，确保系统始终处于安全可靠运行状态中。
但事实上，部分设备维护人员在实际工作中，不仅缺乏较高的自主维修技术水平，还缺乏相应的实践经验，导致设备问题难以及时解决，尤其是一些突发性问题，更是难以缺乏独立解决问题的能力和方法，不仅如此，维护人员对管制工作流程了解程度不高，使得其难以结合管制部门的实际需求进行系统功能参数的合理配置，都可能引发系统安全问题[2]。
航空安全管理中人为差错分析及对策摘要自民航诞生以来，安全对航空运输的影响是所有航空公司和航空公司永恒的建议。
由于科学技术的飞速发展，飞机设备已经具有很高的可靠性，但是越来越多的航空事故统计表明，人为因素是造成航空事故的主要原因。
本文描述了人为因素对航空安全的影响，旨在关注航空人员对航空安全的影响，并针对性地总结出提高航空安全的措施。
关键词：航空；安全管理；人为差错；分析引言随着社会和科学技术的发展，随着中国航空工业的快速发展，飞机的可靠性已经大大提高，但飞机维修的难度正在增加。
这是由于设备和维护程序的复杂性，许多维护任务都必须由人来执行，但如果全部的检修行为都由人力来完成的话，是一个非常庞大且复杂的工程，同时他们会受到自己的体力、智力、反应技能、心理等限制条件的影响，会发生失误。
1.减少航空安全管理中人为差错的重要意义科学技术的发展使航空技术日趋成熟和完善。
航空设施的性能和可靠性显著提高，为航空安全提供了良好的安全保障。
在减少航空事故方面发挥着重要作用。
空中交通管制中的人为失误是造成当前航空安全事故的主要原因，也是威胁空中交通管制和飞行安全的主要原因。
加强对空中交通管制员的监督，采取有效措施，避免操作失误，减少人为失误的可能性，对航空安全至关重要。
1.航空安全管理中出现人为差错的原因1.人为差错产生的人为因素空管工作中的人为错误有三个主要原因：人为因素、工作环境、通信设施。
然而，最重要的因素是人工因素，一般来说，人工因素包括两个因素：个人身心的性质，以及整个职业的性质。
因此，空中交通管制员的手动操作可能会由于错误指示而导致意外错误。
一般来说，可以分为显著错误和隐藏错误。
一个明显的错误是，我们很容易从主要反映在前线空中交通管制员操作过程中的结果得出结论。
另一个看不见的错误不是根据结果迅速得出结论，而是逐渐得出结论。
根据我们对事故原因的分析，一个显著的错误往往源于一个隐藏的错误，即隐藏的错误主要发生在管理和机制等基本问题上。
民航安全中人的因素研究方法综述作者：赵龙飞来源：《中国科技纵横》2016年第06期【摘要】民航随着我国科技以及经济的快速发展，已经成为了我国人民日常出行比较常见且极为重要的交通方式。
民航安全在航空事业的发展中一直以来均为社会广泛关注的问题。
人的因素在民航安全中存在一定影响。
通过对民航安全中人的因素进行分析研究，将及时发现其中存在的不足，并且将其改进后应用于其他领域当中。
本文首先将对民航安全中人的因素分析方法进行综述，自此基础上较为细致的分析民航安全中人的可靠性。
【关键词】民航安全人的因素人的可靠性据调查显示，现今世界上出现的航空事故，几乎有70%由认为因素造成。
为此，诸多学者以及专家均认为应该在提升航空器可靠度的同时，重视提升人的可靠性。
民航安全中人的因素研究方面认为，航空安全中出现的，与人的因素相关的问题当中，存在比较复杂的各层次原因，且各层次原因之间存在一定联系。
为了对人的因素进行良好判断，现今已经能够通过人的因素分析与分类系统、维修差错决断工具进行相应原因的查找。
笔者希望能够在此基础上，对前人的研究结果进行综述，以便进一步支持提高民航安全中人的可靠性观点。
1 民航安全中人的因素分析方法当前，国外学者在民航安全中的因素分析方法方面，已经形成了比较系统的分析与研究模型。
但是，实际应用当中所得到的成果却十分有限。
其中，主要的分析方法包括了人的因素分析与分类系统（HFACS）和维修差错决断工具（MEDA）两种。
1.1 HFACS分析工具HFACS分析工具的提出基础为“瑞士奶酪”理论模型[1]。
道格拉斯、维格曼、斯科特、夏佩尔等根据“瑞士奶酪”理论模型，进行了进一步的挖掘与利用，进而提出了HFACS分析工具。
HFACS分析工具当中主要对“瑞士奶酪”当中的四个层次的失效情况进行了描述。
每一次描述均与“瑞士奶酪”；理论模型中的层次相互吻合。
其中由下向上基本包括组织影响、不安全的监督、不安全行为的前提条件、不安全行为。
空管不安全事件的人因分析及避免方式周高升发布时间：2023-07-18T05:31:48.255Z 来源：《中国科技信息》2023年9期作者：周高升[导读] 安全问题是航空运输的最重要问题，而有效的空中交通管制是提高航空飞行的最重要保障。
本文针对空中交通管制不安全事件中的人为因素进行探讨，通过人因分析与分类系统（HFACS）模型的分析思路总结了11类、17项空管不安全事件人为因素，分析了空中交通管制不安全事件的人为因素，并针对这些因素进行层级划分，提出相应的避免方法。
中国民用航空中南地区管理局管制中心终端管制室广东广州 510880摘要：安全问题是航空运输的最重要问题，而有效的空中交通管制是提高航空飞行的最重要保障。
本文针对空中交通管制不安全事件中的人为因素进行探讨，通过人因分析与分类系统（HFACS）模型的分析思路总结了11类、17项空管不安全事件人为因素，分析了空中交通管制不安全事件的人为因素，并针对这些因素进行层级划分，提出相应的避免方法。
关键词：民用航空；空中交通管制；人为因素0 引言安全是民航可持续发展的重要前提，而人是整个民航安全运行的主体，随着科学技术水平的不断发展，由于设施设备问题引起的不安全事故变得越来越少，相反，空管人为差错所引起的事故越来越多。
根据国际民航组织（ICAO）的调查结果，人为因素在航空事故中的占比高达76%，其中管制员的指挥失误在人为差错中占据了约80%[1-3]，因此系统化的分析人为因素在不安全事件形成过程中的相关关系，将有助于更加深入的理解整个系统的结构。
基于此，本文将根据HFACS模型，梳理了广州管制中心近10年的不安全事件，总结出整个人为因素的关键问题，并对这些因素进行层级分析。
最后有针对性的分别提出有效的预防对策，为空管安全运行提供重要参考依据。
1 空管不安全事件人为因素识别1.1 HFACS简介HFACS（The Human Factors Analysis and Classification system）模型是美国联邦航空管理局基于Reason教授的事故致因模型而提出的，如图1，是综合的人因分析与分类系统[4]。
利用人因模型对空管不安全事件分析发布时间：2021-07-09T09:04:38.823Z 来源：《科技新时代》2021年4期作者：黄志强[导读] 不管是民用还是军用，不安全因素大部分都是以人为因素占主要原因。
民航西南空管局管制中心四川成都 610213摘要：经济空前发展，空中运输业也不断进步，我们的飞机数量也是在成倍的增长。
对于空中交通管制业务的需求量也是在不断的增加和提高。
管制员在工作量和精神负荷上也不断上升，出现人为差错的概率也是在不断的增加。
由此，航空不安全事件的发生率也也在不断的上升，为航空运输业也造成了很多的不安全隐患。
关键词：人为因素；空管安全管理；不安全事件；安全措施引言对我们的航空工作者来说，安全是所有主题的中心，是重中之重。
全世界所有民航公司极力关注的便是安全。
安全是民航永恒的中心，是所有民航公司正常运营的基础和保障。
对于安全的保障在航空领域里永远是放在第一位的。
在我们的航空器运营的范围里，从广义上来说像很多不安全因素都是相互影响和相互作用的。
在以往的相关不安全因素的统计上知道，大多数不安全因素都是来源于人为因素，这是引发不安全事故的主要因素之一。
在整个航空器的运行过程中，我们说的人为因素也包含了很多的方面，就比如说机务维修人员，飞机的驾驶人员，地面指挥人员，指挥飞机的空管人员等等。
在关于飞机的不安全事故上的主要因素进行相关统计来看，不管是民用还是军用，不安全因素大部分都是以人为因素占主要原因。
一空管安全管理的现状伴随着航空运输业的不断扩大和发展，使得空管系统在安全保障上面临着前所未有的压力和紧张。
对于目前形式来看，我们空中交通管理系统在运行和管理上越来越不适应航空运输发展的需求。
但是为了确保航空运输的安全运行，空管运行的实际工作过程中总是会为了安全的保障对于效率和容量上做出一些牺牲。
所以对于现在我们还不能真正把效率和安全做到两者都兼顾的运行状态。
二利用人因模型对空管不安全事件分析2.1原因模型用于分析小于interval的不安全事件:(1)事件的简要描述事件经过:“2010年7月18日凌晨，在上海地区控制中心的控制换班中，换班控制员没有严格遵守工作程序，控制员没有充分掌握空中飞行动力学，导致 ckk260航班下降高度，造成中国货运航空公司 ckk260航班和东方航空公司 ces2003航班在该区域的间隔小于该间隔，构成控制员造成的人为错误，小于不安全事件的间隔。
科技创新与应用Ｉ ２０１４年第３期 管理创新 基于ＨＦＡＣＳ的管制员人因失误因素分析
刘福鳌 赵振武 徐桢 戚翰鹏 周元清 潘乐书 （中国民航大学安全科学与．Ｙ－程学院，天津３００３００）
摘要：结合空中交通管制的工作特点，利用ＨＦＡＣＳ系统理论建立了管制员人因失误模型。确定了管制员人因失误主要因素， 并针对人因失误原因提出了预防管制员发生人因失误事件发生的措施。 关键词：人因失误；ＨＦＡＣＳ；管制员
１引言 空中交通管制的主要目的是防止航空器之间以及与其它障碍 物相撞，运行过程中出现任何细小的差错都有可能导致严重的飞行 事故，由此可见保证空中交通管制系统安全运行极其重要。近年来， 随着民航业的高速发展，使工作中的硬件可靠性越来越高，相反由 于人为因素引起的事故所占比例在持续增长。当今世界民用航空中 有７０％一８０％的飞行事故与人因失误直接相关，因此民航空中交通 管制中人的因素已经不能被忽视ｌ１＿。仅仅了解人因导致事故所占比 例是远远不够的，要加强空管行业的安全水平，必须深入地研究空 管人为因素及其作用机制。 目前，国内对空管人为因素的研究有：管制员从自身工作体会 去探究人为因素，其研究存在着较大的局限性，不仅个人工作面、经 验体会有限，同时也缺乏系统的研究方法口 ；ＳＨＥＬＬ模型的运用使 人为因素的研究有了系统的方法，然而该模型不能对直接和间接原 因进行区分 ；ＲＥＡＳＯＮ模型针对ＳＨＥＬＬ的缺点进行了改进，并应 用于空管人为因素的研究，但是模型依然有缺陷，对其中的漏洞没 有进行具体的定义 。 Ｓｈａｐｐｅｌｌ和Ｗｉｅｇｍａｎｎ在ＲＥＡＳＯＮ模型的基础上提出了可以具 体应用到飞行事故中的人的因素分析和分类系统（Ｈｕｍａｎ Ｆａｃｔｏｒｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ，ＨＦＡＣＳ）同。该模型弥补了ＲＥＡ— ＳＯＮ模型的缺陷，针对ＲＥＡＳＯＮ模型的四个层面，对其中的漏洞作 出了具体的定义，更有利于人为因素分类及作用机制的研究。本文 利用ＨＦＡＣＳ系统理论，结合空中交通管制的工作特点对空管人因 失误进行了研究。 ２空中交通管制工作特点 空中交通管制是利用通信、导航技术和监控手段对飞机飞行活 动进行监视和控制，维护空中交通秩序，防止飞机与飞机或障碍物 相撞。空中交通运输与其他运输方式有相似之处，也有明显的不同。 空中交通一旦开始运行，它就不可能无限期地在航路上消磨或延 误，唯一的中止方式就是使航空器降落，否则会面临无油而导致事 故的发生。航空运输的这些特点决定了空中交通管制工作的特点： ——２５２—— 图１ ＨＦＡＣＳ结构框图 （１）工作紧张，责任重大。管制工作要求管制员精力高度集中， 其服务对象为载有最宝贵生命的飞机，管制员稍有怠慢就可能导致 重大飞行事故的发生。在工作中会一直存在着高度的紧张情绪，去 避免判断失误保证飞行安全。 （２）空中运输制约因素多，飞行受地理环境、气象条件、流量控 制及飞行计划更改等条件的影响。这就要求管制员有同时从事多项 工作的能力，且能在错综复杂的环境中统筹兼顾，快速处置。 （３）飞行中存在瞬间突变情况，如飞机失去通信联络、被劫持、 发动机停车、鸟击等。这些事件的发生往往毫无征兆，这就要求管制 员有良好的心理素质，判断要准确，并且处置要果断及时，这样才能 化险为夷。 ３人的因素分析和分类系统 ＨＦＡＣＳ是以ＲＥＡＳＯＮ模型为基础的通用人的失误框架，最初 是由美国军事所开发的调查和分析航空事故人的因素的工具。 ＨＦＡＣＳ系统模型分析了４个层次的因素，包括：操作人员的不安全 行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督以及组织因素。并在四 个层次的基础上，又识别了各层次的二级因素以及三级因素，其结 构框图如图１＿司。模型的重点是分析和探讨现行的航空运行过程中 发生错误和潜在问题及其各种因素之间的相互关系，并促进了航空 业对人误潜在因素的分析和认定。 ３．１操作人员不安全行为 操作人员的不安全行为是指导致事故的操作人员失误，是导致 事故发生的最直接原因，可分为两类：差错和违规。差错是不违反组 织规则和规程的行为，但是却没有达到预期目的；而违规是指有意 的无视规则和规程的行为。ＨＦＡＣＳ中有三种类型的差错和两种类 型的违规，即决策差错，技能型差错和知觉差错，习惯性违规和偶然 违规。 ３．２操作人员不安全行为的前提 ＲＥＡＳＯＮ模型指出了事故发生原因的潜在失误是操作人员的 失误。操作人员不安全行为的前提是ＨＦＡＣＳ中第一层次的潜在失 误：操作人员状态和操作人员因素。 （１）操作人员状态。操作人员状态包括精神状态差、生理状态差 以及身体／精神限制。精神状态差是指能够对绩效产生不利影响的 精神状态。生理状态差是指疾病，视力障碍，由于长时间进行工作或 者工作强度大等导致体力的疲劳等能够促进事故的发生。身体／精 神限制是指操作人员无法获得安全完成任务所必需的感觉信息。 （２）操作人员因素。分为班组资源管理和人员准备。班组资源管 理指班组内或班组间交流沟通的失误。人员准备是指操作人员已经 从生理上以及精神上准备好表现出最佳绩效。 ３．３不安全监督 不安全监督包括监督不充分、运行计划不恰当、没有纠正问题 和监督违规。监督不足是指监督者应对操作人员提供指导、培训机 会、激励操作人员以及对操作人员进行管理，如果监督者未能做到 这些时，便出现了监督不足。运行计划不恰当是指当工作节奏或者 工作安排使操作人员处于不能接受的危险中，影响绩效。没有纠正 问题指监督者明知存在缺陷或相关安全问题，但却由这种情况继 续。监督违规是指监督者故意无视既有规则或规定。 ３．４组织因素 组织层的差错是最高级的影响，这种影响通常是间接的、隐性 的，因而常会被安全专业人员所忽视。在进行事故分析时，很难挖掘 出组织层的缺陷；而一经发现，其改正的代价也很高，但是却更能加 强系统的安全。组织因素分为在资源管理、组织氛围及组织过程。资 源管理是指组织资源如人员、资金及设施的分配。组织氛围是指在 一个特定环境中每个人直接或间接的对此种环境的看法，是组织成 员对所在组织特点的共同感受。组织过程是指组织内正规的程序、 流程及监督。 ４基于ＨＦＡＣＳ的空管人因失误模型 管理创新 ２０１４年第３期ｌ科技创新与应用 利用上述ＨＦＡＣＳ结构框架，并结合空中交通管制的工作特点， 对管制员人因失误进行研究，建立的人因失误因素指标体系如表 １。建立基于ＨＦＡＣＳ的空管人误模型，模型分为四个层次，由上至下 为组织影响、空管不安全监督、管制员不安全行为的前提、管制员不 安全行为。每当高层次出现问题时都可能导致下一层次也出现问 题，最终出现管制员人因失误。 表１管制员人因失误因素指标体系 一级指标 二级指标 三级指标 空管资源管理 人力资源，资金资源，设备设施资源 组织影响 组织氛围 组织结构，组织文化 组织程序 运行管理，程序 监督不充分 没有台理培训，丧失监督情景意识 运行计划不恰当 班组搭配不当，没有为班组提供充分 不安全监督 休息时间，工作超负荷 没有纠正问题 系统维护不及时，没有纠正不适当行为 授权不舍格管散 员工作，违规的程序， 监督违规 没有执行规章 度 精神疲劳，工作外压 精神状态差 力大，精力不集中 疾病，身体疲劳， 管制员状态 生理状态差 生理紊乱 不安全行为的前提 处理复杂情景的经验不足， 身体／精神局限 智力、能力不足，视觉局限 班组资源管理 缺少班组配合，不恰当的交接班 人员因素 训练不足，私自服药， 个人准备状态 饮酒，没有遵守休息时间要求 省略程序步骤，技能不足， 技能差错 注意力分配不当，分心 超出能力范围，紧急情况 差错 决策差错 处置不当，程序不当， 不安全行为 不恰当的动机 错误判断／感知错误， 认知差错 情境诊断错误，不能认识情况 习惯性违规 违反指令、规章和标准 违规 操作程序，未按正常程序交接班 偶然违规 没有及时发布信息通报 ４．１空管机构的组织影响 在组织影响方面可以分析出以下不利因素：如，管制区之间的 协调程度不够，衔接管制区之间交接协调规则不完善，导致协调不 及时、准确；组织投入的人力、资金及设备设施资源不合理；不良的 组织安全文化，也会导致人因失误的产生，比如不敢违背对上级领 导的不合理意见；工作程序、规则不合理，不严格执行“双岗制”等 等。挖掘出深层的组织因素往往会对整个组织的安全状况有一个较 大的提升，而ＨＦＡＣＳ也强调了组织因素的重要性。 ４．２空管机构的不安全监督 管制单位的不安全监督体现在以下方面：管制员培训不足，由 于管制员需求缺口大等原因，造成年轻管制员未达到相应实习时间 便上岗工作；班组搭配不当，任务计划不完善；管制员工作时间、工 作负荷超标；引入新的管制系统设备，而没有进行足够时间的培训； 管制员的违章成本过低，处罚力度不够，引起管制员冒低风险违规 工作；授权不合格的管制员进入岗位工作等等。 ４＿３不安全行为的前提条件 管制员不安全行为的前提条件包括：管制员在低流量负荷状态 下出现松懈，使其工作能力被弱化；管制员在心理、生理疲劳状况下 工作，如没有遵守休息时间要求、饮酒、私自服用药物，使工作能力 严重下降，无法完成基本工作内容；管制员业务技术不熟练、思路不 够宽阔，应变能力差，使管制工作不仅效率低下，质量也不达标；对 突发事件处置能力差，对特殊情况处置程序不熟练，应变能力及心 理承受能力差等等。 ４＿４不安全行为 管制员不安全行为会很大程度上直接造成航空事故，其不安全 行为包括：管制员忽视、违反管制规章、程序和运行标准，违规指挥； 管制员在工作过程中出现粗心、走神、言不由衷的行为，从而发出错 误的指令；管制员没有认真监听飞行员复诵，没有发现飞行员对管 制指令的错误理解；管制员的陆空通话用语不规范或出现口误，使 飞行员执行错误的指令；管制员忽视对相关飞行动态的监控或监控 方法不当，造成飞行动态“错、漏、忘”的发生；进程单的使用不规范 等等。 ５对管制员人因失误的预防措施 单单利用系统的方法分析出管制员出现人因失误的原因并不 是我们的最终目的，如何减少人因失误实现空中交通管制安全性的 提高才具有真正的价值。针对上述分析结果，提出如下建议。 ５．１提高管制员自身综合素质和专业技能 管制工作对管制员的要求较高，应当从管制员的选拔开始就严 格把关，重点把握人员的以下十个方面的能力：评估决策能力、情绪 控制能力、应变创造能力、语言表达能力、精力分配能力、预测统筹 能力、沟通协调能力、立体感知能力、记忆心算能力和情景意识能 力。
空中交通管制员的人为失误原因分析及对策摘要：随着民航事业的快速发展，对空中交通管制工作也提出了更高的要求。
人为失误是导致空中交通管制出现差错的主要原因，严重影响着航空事业的发展和空中人员生命财产安全。
基于此，本文重点对空中交通管制员的人为失误原因及对策进行分析。
关键词：空中交通管制人为失误原因对策引言众所周知，安全是民航的生命线，也是民航工作永恒的核心。
不仅可以作为保障整个民航飞行安全的有效条件之一，在民航空中交通管理系统中也发挥着十分重要的作用。
空中交通管制的主要目的是避免航空器与航空器或航空器与其它障碍物之间相撞，运行过程中任何细小的误差都有可能产生严重的飞行事故，由此不难发现空中交通管制系统安全运行极其重要。
近些年来，随着民航事业的快速发展，工作中的硬件系统的可靠性水平逐渐增强，而人为因素引起的安全事故比例则持续增长。
结合全世界范围内的航空事故，有超过80%的事故出现的原因都是人为因素原因造成的，因此，应高度重视起空中交通管制员的人为失误。
基于此，本文重点对空中交通管制员的人为失误原因进行分析并提出了相关的处理对策，以确保航空运行安全，降低安全隐患。
1、空中交通管制工作特点空中交通管制的保障作用，有很大一部分都是通过管制员的空中交通管制值班工作来体现的。
其特点主要包括有：1.1责任重，风险性高通常情况下，在一个管制席位上需要几名管制员对十几或几十架飞机进行调度，一旦粗心大意，很容易造成空中飞行的飞机涉险，严重威胁着飞机飞行安全。
再加上航空事业的快速发展，对空中交通管制工作提出了更高的要求，空中交通管制面临着严峻的挑战：其一是航线密度增加，航班量直线上升；其二是推行雷达管制，管制间隔时间缩小；其三是自开放航空市场后，管制对象的多元化特征明显，除了运输飞行外，还包括有专业飞行、训练飞行、急救飞行等；其四是管制范围不断拓宽，随着空天飞机的出现，管制员还需要对大气层外的空间进行管制；其五是航空器速度增强，飞机型号种类繁多，进一步增加了指挥调配的难度。
空管安全中人的因素分析方法研究 空管安全中人的因素分析方法研究 摘要 随着民航事业的飞速发展 , 空中交通管理所受到的来自飞行安全及管制 运行等方面的压力正日益增强。 科学有效的培养空中交通管理员及其管理者良好 的心理品质。由于系统及设备自身的安全与效益得到不断提高 , 对人才的要求也 不断的提高。 因此人机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。 通过对 人因可靠性分析 ,从可能刺激产生不安全行为的因素分析入手 , 提出预防人因事 故发生的相应措施。
关键字 : 人的因素、人因可靠性、安全 引言 空中交通管理中人的因素是以寻求各系统中的要素与管制员的最佳匹配 保证飞行安全 , 防止事故的发生为最终目的的实用技术 ,是让你的因素科学在空 中交通管理领域中的具体运用 , 空中交通管理中人的因素是在人的因素科学的孕 育下, 应空中交通管理实践的需要而产生的 ,它属于人的因素科学的分支 , 其研究 的对象是空中交通管理中人的因素问题。 它不但要为操纵器和显示器的设计提供 人的因素理论和原理指导 , 更重要的是它所独有的一些技术 , 对提高人的素质以 及解决空中交通管理中人的因素的实际问题具有重要的作用。
SHEL 模型
该模型表明了航空系统中与管制员构成界面的四个要素及其相互关系 常用于分析空中交通管理中人的因素的研究范围和管制员错误的来源 , 从该图中 我们可以看到 ,管制员位于模型的中心 ,其他要素围绕在它的周围。 可见无论使用 的系统多么先进 , 管制员都将是管制系统中最易变化、最不可靠的因素。设施和 操作设备的使用我制作必须考虑人的特定 , 使其更加适合于人的特点 ,更重要的 是,模型中心的管制员也必须了解与自己构成界面的其他要素的局限 , 并不断完 善自身才能避免出错 , 减少事故的发生。 由该图可见 , 不论在哪一个层面上 , 都存在着许多缺陷 Reason
模型 和不足 （ 像是被蛀蚀的孔 ）, 这是由于显示设施和操作设备对系统各要素认识不 足、理解不透而必然造成的。 同时, 由于系统的动态特性 , 事故的发展必然带来许 多新的问题 , 这也是存在缺陷之必然所在。然而 , 有缺陷并不一定爆发事故 , 只有 当缺陷贯穿了各个层面时 ,事故才得以爆发 。同时也说明 ,不爆发事故 ,并不能否 认缺陷存在的客观性。该模型充分展示了系统安全的思想 , 更为我们建立系统安 全理论奠定了基础。
事故链 事故链理论也被人称做系统安全理论 , 它指出事故的发生通 常不是孤立事件的结果 , 而是多种系统缺陷凑到一起的结果。 据 IATA（1988 年） 统计资料表明 :80%以上的飞行事故都是由于人的因 素所造成的。美国运输安全委员会（NTSB）的事故统计结果表明： 人的因素造成的事故占总事故的 84%; 致命事故中的 90.6%由飞行员引起 ; 起飞、进近着陆事故占总事故的 80%以上。现有资料表明 , 空管不安全事件 中属于人的因素 (包括个人因素和人与人关系的因素两方面 ) 差错的占总差错的 80%以上, 充分证明空管人的因素在安全中的重要性 , 也说明解决空管人的因素问 题是改善空管安全状况的首要策略。事故率随年代的变化曲线 (1959-2000) 既然人的错误是民航事故的主要原因 , 那为什么会有这么高的事故率呢 ?
这就需要我们透过这些事故的现象寻找本质的原因 , 对管制员的错误的性质、类 型和来源的分析 , 有助于大家更为深刻、全面的理解人的错误所致飞行事故或不 安全 事件的原因。 目前人的因素专家已从众多人类失误中识别出人的错误的四个基本性 质: 人都有犯错误的倾向 , 错误是人类行为的必然组成部分 ; 人的错误具有很大的个体差异 ; 相同的错误 , 其原因可能有着本质的不同 ; 类似的错误可能引起不同的后果。 SHEL莫型周围四个要素与人的错误
人?硬件(L?H)界面 管制工作中 , 包括雷达系统、通讯系统以及电报处理系统等设施在内的硬件 设备, 是人的错误最常见的发源地之一。 - 人?软件(L?S)界面 软件主要包括管制程序、 人工输入数据时规定的程序、 进程单的使用、 应急 程序以及标准通话程序、计算机程序、信息显示等非物理性信息。 人？环境(L?E)界面 这是诱发管制员错误的常见发源地。 航空器的数量、 航空器的型别、 航线交 叉点的数量、天气情况、噪音、温度、振动、湿度以及色彩都是与人 ?环境界面 有关的问题 , 在一定的条件下也会增加人犯错的机率。 人？人(L?L)界面 在航空活动中 , 人?人界面是最微妙 , 最重要的一个界面。它主要是指管制员 与机组之间、管制员与管制员之间构成的界面。 管制员错误分类的方法 : 无意错误和有意错误 ; 人的错误可以按作业内容分为设计错误、 制作错误、 检测错误以及管理错误 等 随机性错误、离散性错误、系统性错误 分类方式可用枪打在靶上的环数分布情况来描述 :
减少人的错误的方法 : 改善模型中心管制员的质量 加强管制人员的心理选拔 , 提高管制员队伍素质 ,是减少人的错误的重要途 径。 扎实的航空理论知识是减少人为差错的基础。 提高培训的质量是减少人的错误的关键和核心环节。 改善硬件软件、环境界面与人的相容性 应激的效应 :应激的影响既有消极的一面 , 也有积极的一面。适宜的应激水平 有助于提高人的唤醒水平 , 激发人的生理和心理能量去应付当前的应激情境 , 有 助于解决问题 , 提高工作效率。只有在过高和过低的应激才会对人的工作和生活 造成不利的影响。
应激的管理 : 寻找原因、遵循规律、学会倾诉 ; 修养身心 ; 亲近自然、经常运动 , 并保证充足的睡眠 ; 合理饮食 ; 调整身心状态。 疲劳是人在工作中由于经受的活动力度较大或时间较长而产生的工作能 力减退的状态。在我国 ,空中交通管理员由于疲劳上岗 ,精力不集中 ,甚至在岗位 上睡觉。 没有能够对航空器实施管制 , 进而导致威胁飞行安全的事件近年来也是 时有发生 , 例如: 1996年2月 19日,大连管制区域内飞行的大韩航空公司 924航班,在北京与 大
连的交接点附近盘旋等待 17 分钟 ; 1998年 5月某管制区域管制员没听到一脚电话铃声和飞机的呼叫 ,导致区域 管
制失控 , 两架外航飞机盘旋等待十多分钟 ; 1999年6月23日,郑州管制区域的航班有 17分钟无人指挥 ; 2001年9月 16日,北京管制区域发生了 20分钟内六个中外航班无法与北京 区
域管制室建立通讯联系事件 引起疲劳的原因 : 睡眠不足或休息不好 管制任务重 长时间工作或工作过于单调 过度的环境或生理性应激 心理性应激 疲劳和厌倦的差异 : 疲劳是由于工作努力引起的 ; 疲劳具有强烈的 ,人产生厌倦时 ,往往对工作抱怨 ,想回避或抵制工作。 厌倦随工作而异 ,对工作厌倦时 , 若换另一工作 ,厌倦可能顿时烟消云散 ,转 为富有生气。 防止方法 : 丰富工作内容 有效的消除疲劳 合理安排休息时间 , 加强生活规律性 合理的值班制度 适当控制工作强度和工作时间 采用心理放松方法和松弛技术 适当控制工作强度和工作时间 工作时间和工作强度在生理学上是疲劳产生与发展的决定性因素。 为了消 除累积性疲劳 ,保证安全,准确,高效的指挥 ,根据管制员的能力和状态为他们安 排合适的任务时必须的。 过分长时间的工作或过度的任务需求会导致管制员过度 的劳累。因此 , 要防止管制员疲劳产生就应该对管理加以变革。如 :将工作割裂 成更小的任务单元 ,调整人员供给水平 ,缩短轮班时间 ,增加工作??休息循环, 提供进一步的培训 ,提高更多的计算机辅助 ,以及安装更先进的设备。 特别是在空 中交通流量比较大的情况下 , 专家确定的最长工作时间大约是两小时 ,各管制单 位可根据自己管制空域的飞行流量 , 合理地安排管制员工作时间。 工作的挑战性、 公平的待遇、 良好的工作环境、 合作的伙伴对管制员对自 己工作能力满意的程度有关键性的作用。
工作负荷的定义 : 工作负荷任务数X任务价值/可用时间 其主要影响因素 : 工作任务 社会因素 组织因素 工作负荷强度和工作效绩的关系 : Tr: 操作要求的时间 Ta: 操作者实际所能提供的时间 其评定方法 :1 、层次分析法 2、直接测度法 酒精对人的影响 : 使人感觉迟钝、关擦能力降低 ; 对段时记忆和长时记忆具有破坏作用 ; 责任感降低 , 易草率行事 ; 判断与决策能力下降 ,常表现为判断与决策人过程缓慢 ,且出错率高 ; 动作协调性下降 , 精细的动作技能受到破坏 , 动作粗猛 ; 视、听能力下降 , 如视觉模糊、双影、幻想以及错听、漏听等
言语表达能力下降 , 如语速过快、含糊不清或逻辑混乱等 ; 情绪波动较大 ,如喜怒、哀、乐无常 , 最常见的是易怒、攻击性增强 ; 自我意识缺乏或丧失 , 表现为对自己所处状态和所处情境的不正确认知 , 常 表现为过高地估计自己 , 冒险倾向性增高 ; 减少融入血液中的氧气量 , 其后果是增加缺氧症的易患性 ; 近二十年来 ,世界民用航空业不断发展。 随着客货运数量的成倍增加 , 航空 公司大量引进飞机、 开辟航线 ,使得空中交通流量不断增加 , 中国民用航空业快速 发展的同时空中交通管理工作也取得了巨大的进步。 一改中国民航初建时期的简 单指挥, 而成为一个以多人协作完成的系统工程。通过有效的班组资源管理保证 空中交通管理的正常和高效 , 是新形势对管制工作的迫切要求。鉴于空管班组资 源管理的提出与机组资源管理密切联系 , 我们可以借鉴目前为航空从业人员及相 关研究者所认可的对机组资源管理概念的界定 , 将班组资源管理定义为 : 合理有 效地利用所有可用资源 , 以达到安全、高效的空中交通管理目的的过程。
