健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)

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老年人 认知功能*
1粗筛阴性
□2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间

锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率:次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:1无2有口
腹 部
压痛:1无2有口
包块:1无2有口
肝大:1无2有口
脾大:1无2有口
移动性浊音:1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名:
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常口
其 他*
现存主要 建康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口
查 体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其
□他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口

桶状胸:1否2是口
呼吸音:1正常2异常口
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
1
2
3
健康
评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健 康 指 导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制:口/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标Kg)
6建议接种疫苗
7其他



体 温
C
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自理
能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)
□3中度依赖(9〜18分)4不能自理(》19分)
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口
开始饮酒年龄
岁ห้องสมุดไป่ตู้
近一年内是否曾醉酒
1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素 接触史
1无2有(工种从业时间年)口
5其他口/口/口/口
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现2有匚
住院治疗 情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
病床史
/
/
主要用药 情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫 规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
乳 腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其 他*
辅 助 检 查
血常规*
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有口
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正吊2缺齿―t3龋齿1 4义齿(假牙)f□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视 力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
6其他口/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他口/口/口/口/口
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他口/口/口/口/口/口
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/口/口
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图*
1正常2异常口
辅 助 检 查
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素pmol/L
结合胆红素pmol/L
肾功能*
血清肌酐jimol/L血尿素mmol/L