心内科护理常规

.实用文档. . 一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉 如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随病症，痰液的性状和量。

2、病人生命体征 包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。

3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。

【护理问题】 1、心输出量减少 与心排血量降低有关 2、活动无耐力 与机体氧供给失调有关 3、舒适的改变 与疼痛有关 4、气体交换受损 与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多 与水钠潴留有关 6、焦虑 与担忧预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏 与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。

3、氧疗护理 一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。

4、排泄护理 鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。

5、生活护理 对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高位、侧卧位等，病情轻者鼓励其适当活动。

6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。 7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位 防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 .实用文档. . 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反响。假设服用中药，按中药服药护理常规护理。

11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作标准，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。

12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。

13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。

【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，防止各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，防止任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。 .实用文档.

. 二．循环系统疾病护理常规

【疾病概述】 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要病症和体征：胸痛、心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心源性晕厥。

【护理评估】 1、病史：如胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪。

2、身体状况： 测量脉律、脉率，并注意观察心律〔率〕，合并房颤者应测短绌脉、心音的改变，有无奔马律；呼吸频率、节律、深度、皮肤黏膜有无发绀；检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤完整情况。观察血压、意识状况、面容与表情、体位、体重等等。

3、实验室及其他检查：评估心电图；SaO2、血气分析、胸片；有无低蛋白血症及电解质失衡等等，

【护理问题】 1、疼痛 胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 2、气体交换受损 与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 3、活动无耐力 与氧的供需失调有关 4、体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关 5、有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关

6、有受伤的危险 与头晕、晕厥发作有关 7、焦虑 与担忧疾病预后、工作、生活与前途有关 【一般护理】 1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。 2、做好心理护理，防止病人冲动和烦躁，保证足够的睡眠。 3、生活护理 对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎的患者，协助其生活起居及个人卫生。

4、休息及卧位 重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每两小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位，下肢水肿患者应抬高低肢，伴胸腹水的病人宜采取半卧位。 .实用文档. . 5、饮食护理 宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，防止刺激性食物。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。

6、排泄护理 鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。

7、药疗护理 掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。

8、注意保暖，防止受凉；做好皮肤护理，以防压疮。 9、心导管术后护理 密切观察穿刺点、伤口、桡动脉、足背动脉搏动情况，桡动脉加压包扎定时松解，注意心率、心律、血压的变化。

10、外科术后护理 协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液的性状、颜色和量，做好记录。

11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，电击除颤等。

12、做好出院指导：嘱病人出院后按时服药，注意饮食，防止过劳，预防感冒，定期门诊复查等。

【专科护理】 1、活动原那么：心功能І级：防止重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能Ⅱ级：防止较重体力活动，一般体力活动适当限制：心功能Ⅲ级：严格限制体力活动；心功能Ⅳ：绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活动后不出现病症为宜。

2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧位或坐位，两腿下垂，必要时给予氧气吸入。

3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。 4、每周次量体重1次，必要时每天一次。原那么上每周至少测量血压1次，可根据病情酌情增加测量血压次数。

5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反响。每次给药前应了解上次用药后的反响并测量脉搏〔房颤者应测量心率〕。如出现中毒病症或心率少于60次∕分，应停止给药，并立即报告医生处理。静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推注〔10-20分钟注完〕，注射前及注射后30分钟至1小时测量脉搏。并记录。

6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反响及心律的变化，静脉滴注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。

使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件应用输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。 .实用文档. . 7、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化；测量脉搏、心率时应计数1分钟；如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。

【健康教育】 1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。 2、鼓励患者积极治疗各种原发病，防止各种诱因。 3、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原那么，保证足够的睡眠并防止任何精神刺激。

4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。 5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应防止做MR检查，随身携带好保健卡和起搏器担保卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需带备疾病诊断证明书，供有关人员查看。

6、向患者说明长期服用抗凝、抗血小板药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服药，并定期随访。 .实用文档.

. 急性心肌梗死护理常规 【护理评估】 1、冠心病的危险因素及临床表现，胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、缓解方式、有无伴随病症。

2、生命体征、心律、心率、心音变化及心电图、心肌酶学、心功能、血氧及大小便情况。

3、性格及心理状态，有无焦虑、担忧、紧张、恐惧心理。 【护理措施】 1、入住CCU,予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道,备除颤仪等抢救设备及药物。

2、休息及活动原那么：绝对卧床休息１周，取舒适卧位，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。解除焦虑。第２周可在床上、逐步床边活动。第３周可病房内缓步走动，第４周可在走廊活动(活动耐力训练在严密监测下进行),病情稳定可择日出院。病情合并严重并发症者卧床时间可延长。

3、饮食：饮食以低盐、低脂肪、易消化饮食，开始流质，逐渐到半流质，切忌饱餐。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，防止用力排便，如便秘可给予腹部按摩或通便药物。

4、缓解疼痛：及早用药解除疼痛。按医嘱给予度冷丁、可待因、吗啡、硝酸甘油等药物，观察药物疗效及不良反响，发现异常及时通知医师。

5、溶栓治疗的护理：发病6小时内进行，建立静脉通道，评估有无溶栓禁忌症，查血常规、凝血功能、必要时配血备用；准确、迅速配置并输注溶栓药物，观察用药后反响包括出血、过敏等副作用；定期描记心电图，查心肌酶，询问胸痛有无缓解，持续心电监护有无再灌注心律失常。

6、病情观察：严密观察病情，观察有无并发症出现，发现异常及时通知医师，按相应护理常规护理。

1) 严密观察心电图变化，持续心电监护,如频发室早、室速，立即静脉注射利多卡因50~100mg，继以1－3ｍｇ/min的速度静滴维持。发生室颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。心率低于50次/min时，可用阿托品治疗。当高度AVB药物治疗无效时，应配合医师安装临时起搏器。

2) 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、面色、出汗、心率、心律、尿量、末梢循环等。如有休克发生，每10~15分钟测P、R、BP一次，记录尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克原因，按医嘱采取不同处理，如补充血容量，给升压药、血管扩张药、糖皮质激素，纠正酸中毒等。有条件者可采用主动脉内气囊反搏术辅助循环等。如