护理文书书写规范(2020)
护理文书书写规范
目录
第一节基本要求
第二节生命体征观察单（体温单）
第三节医嘱单
第四节住院患者入院护理评估记录单
第五节生活自理能力评估单
第六节压疮风险评估单
第七节管道滑脱危险因素评估单
第八节跌倒/坠床风险评估单
第九节住院患者护理记录单
第十节手术护理记录单
第十一节产科护理记录单
第十二节特殊护理记录单
第十三节住院病人健康教育评价单
第十四节护理会诊单
第十五节各种告知同意 1
第一节基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记实者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用白色笔画双横线），然后更正，保留原记实清楚、可辨，并注明修改日期、工夫、修改人署名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记实时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成工夫和补记工夫。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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第二节生命体征观察单（体温单）
生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的息。各医院可根据医院情况选择其中之一。
一、书写内容及要求
护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾
炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中
重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生 命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病 情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、
面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08： 00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08： 30 T P R BP SO2，患 者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记 录“汇报医生，喝……”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人） 都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生 命体征。
肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻 力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并 表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低 的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
1 护理文书书写
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.
在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平,对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。
本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订.全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度,严格执行本规范,认真做好护理文书书写工作。
第一节 总则
一、 护理文书书写基本概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况,针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写.
护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等.
二、 护理文书书写基本要求
1。护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
2。护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.
4。护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确.书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5。护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规 范
入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置
